1、1江西省著名商标认定申请书申 请 认 定 商 标 ： 商标注册人或所有人： 填 表 日 期 ： 2申 请 认 定 的 商 标注 册 证 号 第 号 注 册 日 期 年 月 日国 际 分 类 第 类 最 早 使 用 时 间 年 （ 第 页 ）申请联系人 联 系 电 话著 名 商 标 首 次 认 定 时 间核定使用的商品/服务请 求 认 定 商 品 /服 务注 册 人 /所 有 人注 册 人 /所 有 人 性 质注册人/所有人所在地 省 市 县 /区3该 商 标 在 中 国 及 外 国 （ 地 区 ） 的 注 册 情 况（ 须是与申请认 定的商标完全相同的商标，且已 经注册生效）国 家 /地 区
2、申 请 时 间 注 册 时 间 类 别 注 册 证 号 页 码国内注册商标总数：涉及 类，共 件。国外注册商标总数：涉及 类，共 件。申 请 商 标 标 识 实 际 使 用 图 样（难以附送标识的可附照片）4申请认定著名的商标近三年广告发布情况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况）时间 媒体类型 广告宣传载体 宣传范围投放量（万元）合计（万元） 页码电视广播报刊网络展览户外20* 年度其它电视广播报刊网络展览户外20* 年度其他20* 年度电视5广播报刊网络展览户外其它企 业 简 况（简述企业发展历史、所有制性质、注册 资本、资产总额 、经营范围、经营状况、主导产品等，字数在
3、500 字以内。 ）6使 用 申 请 认 定 的 商 标 的 主 要 商 品 或 服 务 近 三 年 经 济 指 标（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）页 码销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）利 润 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）销 售 区 域20* 年 度同 行 业 排 名销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （
4、单 位 ： ）20* 年 度利 润 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）7税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）销 售 区 域同 行 业 排 名销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）利 润 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）销 售 区 域20*年 度同 行 业 排 名证 明 该 商 标 著 名 的 其 他 证 明 文 件荣 誉 颁 发 机 构 颁 发 时 间 页 码8证 明 该 商 标 著 名 的 其 他 重 要 情 况（
5、简述有证据证明该 商标驰名的其他重要情况，字数在 500 字以内）说 明 ：1、表格的格式可以在页数内自由调整，但不得改 变表格的内容。2、“最早使用时间”是指有证据证明的申请认定商标的最早使用时间，应提供相关的使用证据，并标注相应证 据所在的页码。3、“请求认定商品/服务”一栏填写的商品或服务项目一般 为三个以内。4、“注册人/ 所有人”一栏，若申请认定的商标为自然人注册，须同时填写被许可使用人，并注明许可使用的类 型，是一般使用 许可、排他使用许可还是独占使用许可。 “注册人/ 所有人性质”一栏，若注册人为企业，以工商行政管理机关颁发的营业执照为准，如“全民所有制 ”、“美国独资 ”、“中
6、澳合资”等；若注册人 为社会团体、事业单位，则以登记机关登记为准；若注册人为自然人，则填写被许可使用人的性质。5、“广告宣传载体”一项，需注明主要媒体名称， 如 CCTV-1、中央人民广播 电台、9湖南卫视、 人民日报、 中国工商报、新华网、参展 2009 年第十届西部博览会、赞助2010 年广州亚运会等。在证据材料中须提供与该商标广告宣传有关的电视、网络广告画面的截图，报刊、杂志登载广告页面及户外广告的照片，展会、各项赞助活动的图片，广告合同的扫描件等。其中，主要媒体广告宣传的证据材料应与摘要表中一一对应。6、广告投放量、销量、 销售额、利 润、税收等经济数据应当提供具有公信力的第三方出具的
7、审计报告、证明或公证材料，其中税收数据应当提供税务部门的证明。上述数据保留至小数点后两位数字。无出口或出口比例较小的，可以不填出口量和出口额数据。申请认定商标的经济 指标不包括申请人使用其他商标的商品或服务的经济指标。7、“销售区域”应提供相关的主要的销售发票或销售合同扫描件或复印件。8、申请认定商标所使用的商品或服务在同行业的排名是其在全省同行业中的排名。省行业主管部门的证明或在民政部门登记的全省性行业协会出具的证明。9、“证明该商标著名的其他证明文件”一栏填写有证据证明的该商标著名的各项荣誉，例如该商标及其注册人 获得的省行政机关或省行业协会授予的重要荣誉，如国家工商总局认定的“ 国家商标
8、战 略实施示范企业” 、“全国守合同重信用企 业” ，商务部认定的“中华老字号 ”等。10、“证明该商标著名的其他重要情况” 一栏填写的内容包括：（1）申请人隶属于国家政策扶持的重点行业、重点地区、重点领域，并在该行业、地区、领域中具有重要影响的情况；（2）作为农产品商标或地理标志商标促进农村劳动力就业、农民增收的情况；（3）使用该商标的商品或服务对上下游行业具有重要影响的情况；（4）使用该商标的商品获得国家发明专利的情况以及申请人自主创新的其他情况；（5）使用该商标的商品或服务的技术作为国家标准、行业标准起草、制修 订 依据被采用的情况等。上述情况10须有证明文件，并应当注明相应证据材料所在的页码。字数在 500 字以内。11、对于税务部门出具的纳税证明、海关出具的出口证明、省行 业行政主管部门或者省行业协会出具的同行业证明等专项证明文件一般应使用原件；若使用复印件，一般应当经过公证。12、申请书及其说明中要求提供页码的， 须填写相关证据材料对应的页码，以方便审查。 标注不清的，可视为未提供相关证据材料。13、本书填好后，应同时提供电子版（以 word 文档的格式（可修改）随书面材料上报省工商局商标局。
