1、北京市和平里医院医疗行为规范第一章 总 则第一条：为更好地为患者服务，促进医疗事业发展，减少医疗事故及医疗纠纷，维护患者及医务人员的合法权益，特制定本规范。第二条：本规范适用于北京市和平里医院所属正式职工、临时职工、借调人员、进修人员、实习医师、临时行医人员及因各种原因在我院从事医疗行为的人员。第三条：本规范所称医疗行为指第 2 条所述人员在和平里医院进行的与医疗有关的行为。第四条：本规范所称医师指实习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。医技人员指技士、技师、主管技师、副主任技师、主任技师。医务人员指上述人员之和。第五条：本规范解释权在院医疗行政管理部门及院长办公会议。第二章 医务
2、人员基本行为规范第六条：医务人员应遵守国家有关法律、法规、规章及和平里医院的各项规章制度，遵守职业道德，自觉维护医院荣誉，全心全意为患者服务。第七条：医务人员有义务完成与自己职务、职称相适应的医疗、医技、卫生保健、疾病防治、医疗行政等各项工作。医务人员有义务完成援助性医疗工作及紧急情况下须承担的医疗工作。第八条：医务人员应在自己的专业职权范围内从事医疗工作，遵守各项诊疗常规及操作规程。第九条：医务人员在医疗工作中所使用的医疗器械、仪器、一次性物品必须是医院批准、提供的物品，不得擅自使用未经批准的上述物品。第十条：医务人员在工作中使用的计量器具必须符合国家规定的计量标准，并经管理部门审验合格，不
3、得使用不合规定的计量器具。第十一条：医务人员在医疗工作中向患者提供的药品必须是医院统一进货的药品，不得向患者提供未经医院同意使用的药品。第十二条：医务人员不得在院内私自出售各种与医疗有关的物品，不得私自向患者及家属出售各种物品。第十三条：医务人员不得利用医疗工作之便向病人及家属索取钱物，不得在医疗仪器、设备、药品等的流通购置过程中收取个人提成、回扣。第十四条：医务人员在下列情况下有向医院有关行政部门报告的义务：1.遇各种危重抢救；2.须进行重大手术、新开展手术及重大技术变革的新技术；3.特殊人物就诊；4.发现传染病疫情；5.发现重大安全隐患；6.发现严重违反医疗常规，可能造成重大医疗事故的事件
4、；7.发生重大政治、治安、刑事案件；8.一切有必要向上级报告的情况。第十五条：遵守医院的作息时问，在规定的工作时间内完成应完成的工作，对擅自离岗造成的相应后果承担责任。医务人员在自己的工作时间内行使职权并承担责任。工作时间指医院规定的正常工作时间、排班表排出的值班时间、临时指派或被邀请参加的工作时间、其他章节规定的相关人员必须在场的工作时间。第十六条：医务人员须严格执行交接班制度，交接班应以书面交接为主，交班人员应详细书写交班记录并向接班人员加以说明，经接班人员检查无误后签字，完成责任转移。第十七条：常规时间工作的医务人员应将自己工作中须值班人员解决的特殊问题，以书面形式向值班人员交班，并提出
5、处理意见。第十八条：值班人员在工作遇特殊情况时，应及时向上级值班人员请示、汇报。第十九条：医务人员有义务接受继续教育，不断提高自身的业务水平，使其与自身的职务、职称相适应，各级领导应在尽可能的情况下支持医务人员提高业务及学术水平。第二十条：医务人员应主动化解医疗纠纷，避免纠纷激化，其上级医务人员有责任协助解决纠纷，并不留隐患。已激化的纠纷及可能的事故应立即向上级行政主管部门汇报。第二十一条：医务人员不准伪造、修改各种医疗文书，要保持医疗文书的真实有效性，不得丢失、销毁医疗文书，保持其完整性。第二十二条：医疗文书应严格按照卫生部关于病历书写规定实施，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，严禁涂
6、改、伪造、隐匿和销毁病历，保证其合理性，即病史、体征、辅助检查与诊断的符合性，检查结果与结论的一致性，诊断与治疗的一致性。诊断与治疗在时效上应有其及时性、合理性。第二十三条：医务人员有义务依据国家有关法律、法规及相关规章、制度，出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师须保证这些证明的真实、准确。不得出具与本专业无关的医学证明。第二十四条：医务人员有向患者解释病情的义务，解释范围包括：1.患者目前的病情，已确定的诊断及各种检查结果；2.患者所患疾病可能带来的后果；3.拟向患者实施的治疗措施，实施这些措施可能带来的不利影响及危险性。第二十五条：医务人员在向患者及家属解释病情时，应注意其客观性、
7、准确性、全面性。避免患者产生不同于医师本意的错误理解，并记录在案，必要时请患者签字以证明其告知义务的完成。第二十六条：医务人员解释病情不应包括下列内容：1.对患者疾病病因缺乏依据的推论；2.对既往医疗行为仍存在学术分歧的评论；3.单一、武断的转归结果预测。第二十七条：不得因熟人等特殊原因而简化医疗程序。第二十八条：需进行侵入性检查或治疗、存在潜在危险的检查或治疗、使用自费药品或自费物品时，须提前向患者及家属说明并填写知情同意书，记录在案并签字。第二十九条：医务人员应做好各类传染病卡的填报及患者转诊工作，发现医院感染病例应认真填写医院感染监测登记表。第三十条：医务人员在临床医疗工作中应认真遵守抗
8、菌素的使用原则。第三十一条：对需进行手术、侵入性检查或治疗、输血或血液制品的患者，应提前做 HIV、梅毒、肝功等相关检查。第三十二条：诊疗初诊各项检查治疗完成后需要进一步确定诊断的，应及时进行可能检查并将检查结果记录在案。第三十三条：病历讨论、个人诊疗意见的发表、上级医务人员对下级医务人员医疗行为的指导应仅限在医务人员内部进行，以免引起患者及家属的误解，造成医疗纠纷。如因各级医务人员不慎而造成此类纠纷，由当事人承担责任。第三十四条：在患者及其家属面前，禁止医务人员相互指责、诋毁或进行带有贬低他人、抬高自己的评论；禁止医务人员发表有可能造成患者误解的煽动性言论。由此而造成医患纠纷、患者诊疗延误或
9、影响正常医疗工作进行的，当事人应对此承担责任。第三十五条：医师之间、医护之间、科室之间的意见、分歧应在医务人员内部在有关行政领导参与下通过讨论、协商解决，不应影响正常的医疗工作，由此造成患者诊疗延误或患者投诉的，由当事人承担责任。第三十六条：医务人员要爱护医院设施、设备、物品、材料，禁止将其带离医院，借用时应办理相关手续。设施、设备应按其说明书规定的使用方法使用，损坏时应由专业人员进行维修。固定设备不得搬动。物品、材料应各尽其用，注意节约，不得将固定使用的物品、材料挪做它用。第三十七条：禁止随意改动医院的各项基础设施，包括电路、水暖、氧气、负压、空调、电话、计算机等，须改动时应提出申请，由专业
10、人员实施。第三十八条：医务人员要保护自然环境，爱护医院的花草树木，不得随意丢弃废物，特别是损害自然环境的有害物品。第三十九条：注意防火安全，禁止在防火通道内堆放物品，严格管理易燃、易爆物品。第三章 临床医师行为规范第四十条：医师的责任1.主管医师对患者的医疗诊治负有主要责任，主管医师为病房主治医师、手术患者的主刀手术医师、主管麻醉医师、门诊接诊医师、急诊医师、会诊医师、二线值班医师及科内指派的患者临时责任医师。2.主管医师应对患者的全部诊疗过程负责，有权监督下级医师的医疗活动，因下级医师未执行主管医师指示而造成的医疗后果由下级医师承担责任；主管医师应执行上级医师的医疗指示，严格执行上级医师指示
11、的医疗行为其后果由上级医师承担责任。3.主任医师、副主任医师对自己的医疗行为负责，包括：医嘱、对下级医师的医疗指示、下级医师请示后经批准的医疗行为、担任术者的手术及主要操作者的医疗操作。对病历讨论中发表的观点不承担责任。4.住院医师对独立完成的医疗行为负责。5.进修医师、实习医师的医疗责任由其上级医师承担，未经请示的违规医疗行为构成严重后果的由本人承担责任。第四十一条：医师的基本准则1.患者病情发生变化时，应及时记录并采取相应措施。特别须注明其发生时间及处理时间，并追踪处理后的病情变化。2.为明确诊断，医师应为患者开具必要的检查申请单，申请检查项目应对诊断具有必要性、针对性，以避免漏诊。同时避
12、免重复的、与诊断无关的检查，坚持因病施治。3.医师应认真填写各项辅助检查申请单，将单上所列项目逐一填写清楚并向患者讲明检查的必要性及对身体可能产生的影响。4.使用有可能出现严重副作用或加重病情的药物、自费药物、特殊药物及治疗时，应提前向患者说明情况，包括：使用必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案、患者签字。5.患者拒绝接受医师提出的检查和治疗时，医师应再次向患者讲清此检查和治疗的必要性及可能发生的后果。将上述内容记录于病历并请患者或家属签字。6.患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的需要，可能对其他疾病产生不良后果的，或因多种疾病而不能实施某一治疗的，应提前向患者说明情况，
13、包括使用的必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案、患者签字。7.病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应有医务人员在场。因医、教、研等需要借阅病历的，要填写借阅申请，三日内归还。8.因医疗及其他原因需封存病历时，医师应带领患者家属到医务科办理相关手续后，在双方当事人及医疗行政人员在场的情况下按法定程序封存。9.由于很多疾病发展的不可预测性，禁止医师对下一次诊疗进行不负责任的武断性指导或承诺。第四十二条：医师有义务依据国家有关法律法规及相关规章制度出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师须保证这些证明的真实、准确。这些证明材料包括：1.涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶
14、段性医疗鉴定；2.其他诊断证明书(如出院诊断证明书)、病假建议书、各种检查报告单、病历摘要等；3.第一类证明应由申请人持有关部门介绍信由住院医师以上人员出具，第二类证明应由住院医师以上各级医师出具。第四十三条：转诊1.向外院转诊仅限于我院技术力量或医疗设备不足，无法对患者进行有效的检查、诊断、治疗的患者。转诊时应认真审定患者病情是否允许转诊并经与有关方面联系后方可转诊。2.危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪同，转诊前应向患者家属讲明转诊中可能发生的危险并记录。3.门诊患者转诊应由科主任或经科主任签字方可开具转诊单，注明疾病或可疑疾病、检查或治疗项目、转诊期限，由门诊办公室、医疗保险办公室批准签
15、字后执行。传染病患者、儿科患者的转诊按有关规定执行。第四十四条：医嘱1.医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求层次分明，内容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消时应注明并签字。2.医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查一遍，护士对可疑医嘱应与医师核对方可执行。除抢救或紧急手术外，不得有口头医嘱。口头医嘱须经护士复读、经医师证实后执行。医师要及时补开口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一项内容。第四十五条：门诊工作1.门诊办公室负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中存在的问题，传达上级指示，解决门诊医疗投诉。2.各科门诊要选派主治医师或高年住院医师以上医师出诊，从事本专业两年以内的医师不得独
16、立出诊。3.各科可根据本科具体情况设立专科或专病门诊，经审批后开诊。4.患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐心向患者说明情况，不收挂号费凭证，将患者转往相关科室。第四十六条：门诊病历1.门诊病历一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹应清楚、工整，记载语言应精练、准确、完整。门诊大病历中各项检查报告单应由挂号室按日期顺序粘贴于报告单副页上，放于病历中。2.门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体征及主要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗建议、复诊医嘱、签字。初诊病历还应包括既往史、家族史。3.门诊医师应严格执行首诊医师负责制，对患者进行认真的物理检查，及时开具辅助检查申请单，并向患者说明检查的必要性及
17、可能对患者造成的危害，将上述内容记录于病历中。医疗保险及公费医疗要求填写申请单的检查项目应及时填写。4.各种检查报告单回报后，应采取相应的治疗措施并在病历中记录。5.患者初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进行必要的检查。二次就诊仍不能确诊的病例，应对患者进行全面的检查并建议患者到专家门诊就诊或请其他科室会诊以明确诊断。第四十七条：处方要求1.处方应用钢笔或圆珠笔书写，处方应复写，字迹应清楚，不得涂改并全名签字、盖章。各级医师应按有关规定权限开具处方。2.处方应符合医疗保险的有关规定。保证用药的准确性、合理性、安全性。3.急诊处方当日有效，门诊处方 3 日内有效，超时限处方应由医师更改日期
18、，重新签字。4.医师应根据国家有关法律法规及相关规章制度，依据患者病情合理使用药物，禁止超范围、超权限用药。5.使用毒麻药、精神药物应在有关规定的权限范围内，严格按规定使用，使用此类药物应使用专用处方，并注明诊断及患者住址或工作单位。6.儿童慎用有明显毒副作用的药物，必须使用时应向患儿家长说明情况征得同意并签字后方可使用。第四十八条：专家门诊1.专家门诊出诊人员应具备副主任医师以上技术职称，按有关规定经申报审批后出诊。2.专家门诊应按时开诊。遇紧急情况不能到位时，应及时与患者协调，征得同意后由同级医师出诊。3.专家因故需停诊时，由本人在停诊前 2 日提出申请，门诊办公室同意后通知挂号室停诊。4
19、.住院患者及急诊观察患者请有关专家会诊时，不得以各种理由要求患者重复挂专家门诊号。5.专家门诊应保证医疗质量及服务质量，不能保证其工作质量的专家将被暂停出诊资格。第四十九条：急诊工作1.急诊病历应包括详细的病情、各种病因、检查项目、诊断、查房记录、会诊记录、抢救经过、治疗措施、交接班记录等。2.急诊医师接诊后，要准确记录患者的就诊时间、病史、检查情况、处理经过、转归、离院医嘱等。3.急诊首诊医师应对患者全面负责，不得随意推诿患者。如需会诊时应首先检查、记录患者病情并提出会诊目的，向患者讲明会诊的意义。可能发生意外的患者应由首诊医师陪同前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医师介绍病情。会诊医师应
20、在仔细检查患者后，做出是否属于本科疾病的判断，决定是否接收此患者住院并承担相应责任。4.凡复合伤或病情与多科室有关的患者应由主要病情责任科室负责诊治，其他相关科室协助处理并承担相关责任，不得相互推诿，遇有主要病情难以确定时由医疗行政部门指定负责科室。在此过程中首诊科室负责患者抢救及相关治疗。第五十条：抢救及观察情况1.遇有疑难、复杂病例、急诊抢救病例时，急诊医师应立即请有关科室医师协助诊治，必要时请各科主任到场指导抢救，但不得因请示上级医师而延误抢救，对不宜搬动的患者要就地抢救。2.抢救过程中，应有医师负责书写抢救记录，抢救记录包括：病史、病情变化、抢救治疗经过、病重病危通知及家属签字等。3.抢救中，医师应在患者床旁交接班并在抢救病历上签字。4.遇有多科联合抢救时，应以主要病情责任科室为主，相关科室均应派人参加抢救。5.凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发，应及时向医务科报告，涉嫌司法程序的病例应向有关部门报告。6.自动离院的急诊观察患者，主管医师应向其说明离院后可能发生的后果，将其记录在案、患者签字。7.不符合住院条件，但根据病情尚需观察的患者由急诊值班医师决定留院观察，凡涉及抢救又一时无法收入院的患
