工业事故原因分析 1 关于工业事故原因的表达式 在核电站的作业过程中，工作人员会遇到各种各样的工业风险，一旦相关条件满足，这些风险就会导致诸如坠落、触电、窒息、化学烧伤、中毒等工 业事故。尽管事故的表现形式和后果不尽相同，但是产生事故的必要条件往往都是一样的。研究表明，任何事故情况下必定有能量和/或有毒物质的意外释放或使用不当，而这一释放往往是由信息失误所导致的。现代安全管理学者提出了“工业事故能量/有毒物质信息失误”1的公式，简明扼要地概括了这一观念。 下面通过3个案例对这一公式加以说明，以便理解。 1.1 案例1 1992年10月，大亚湾核电站1号机顶轴油泵漏油，泵坑被淹。故障排除后，工作准备人员要求使用设备供货商指定的清洗剂“坚克林”(三氯乙烷)清洗设备和泵坑。根据工作指令，此项工作分两步进行：第1组人员负责清洗泵及相关设备，第2组人员负责清洗深度约2 m的坑泵。第1组人员清洗完设备后，将剩余的“坚克林”倒入泵坑底部的排污管道。随后，第2组清洗泵坑的人员在坑底使用
