1、 港口危险货物作业附证申请书申请人名称： 负 责 人： 联系电话： 申 请 日 期 ： 自 治 区 北 部 湾 港 口 管 理 局 制填 表 说 明1、作业方式：船管道，船管道储罐，船-车，船-车-堆场，管道-船，储罐管道船，车-船，堆场-车-船，船船，集装箱拆拼箱等；2、港口经营许可证栏初次申请不填，延续申请时填；3、作业附证栏初次申请不填，延续申请时填；4、每个储罐列明储存的危险货物品种，并提供证明材料；5、负荷能力：数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位；6、应急设施设备栏按照有关规范、标准和港口安全设施目录填写，包括但不限于：消防类、防护类、报警类、通信类、监控监测类、
2、防泄露类等；7、表格行数不够可再插入行。8、该表有关内容由 A4 纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任，表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。港口危险货物作业附证申请表申 请 人 申请日期地 址 法定代表人企业性质 注册资金联 系 人 电话 传真 手机作业范围（详细列出危货品种）作 业 场 所 （ 列 明 泊 位 、储 罐 、 堆 场 、 仓 库 编号 ）作 业 方 式根据港口法、港口经营管理规定、港口危险货物安全管理规定等有关规定提供材料，保证所提供的材料合法、有效、真实，并对其负责。法定代表人（签字）： (单位盖章)年 月 日企业基本情况港口经营许可证编 号发证日期 有效期至危 险
3、 货 物 码 头 泊 位 情 况前沿水深（米）靠泊能力（吨级）码 头 或泊 位名 称所 在 港区 、 作业 区结构形式泊 位长 度（ 米 ） 设计 实际 设计 核查设计年通过能力（万吨）泊 位等 级（ 吨级 ）竣工验收日期作业附证编号危 险 货 物 储 罐 情 况储存危险货物品种序号储罐编号所 在 港区 、 作业 区储罐形式（分拱顶、内浮顶、外浮顶、球罐）储罐材质储罐罐容（m 3）正确运输名称联合国编号类别作业附证编号危 险 货 物 仓 库 、 堆 场 的 情 况储存危险货物品种序号堆场编号所 在 港区 、 作业 区仓 库 、 堆 场 面 积 核 定 最 大 储 存 量 正确运输名称联合国编号 类别作业附证编号危 险 货 物 港 口 作 业 管 道 情 况序号 管 道 编 号管 道材 质敷 设方 式管 道 长度（ m3）管 道 起 止 点 输 送 介 质 管 道级 别管 道 规 格（ 外 径 壁厚 mm）下 次 检验 日 期危 险 货 物 港 口 作 业 应 急 设 施 设 备 情 况序 号 名 称 型 号 数 量 负荷能力 用 途
