城市卫生技术人员对口支援基层工作自我鉴定及相关证明表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校现从事专业 专业技术 职务 聘任时间派出单位 所在科室接收单位 担任职务支援时间 年 月 日至 年 月 日基层工作实际时间 (工作日)期间请假或其他原因离开基层时间 (工作日)期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量）期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况)自我鉴定管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况)四川省卫生和计划生育委员会卫生职称改革工作办公室制接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)负责人： 年 月 日接收单位意见接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)单位：（公章）负责人： 年 月 日派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)负责人： 年 月 日派出单位意见派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)单位：（公章）负责人： 年 月 日接收单位上级主管部门意见单位：（公章）负责人： 年 月 日注：此表作为卫生技术人员申报高级专业技术职务任职资格的依据。
