1、 生育服务证备案登记生育服务证号： 发证日期： 年 月 日男 方 基 本 情 况 女 方 基 本 情 况姓 名 出生年月 姓 名 出生年月婚姻状况 民 族 婚姻状况 民 族身份证号 身份证号工作单位 工作单位户 籍 地 户 籍 地现居住地 现居住地结婚登记时 间 家庭住址行 政 区 划 (填 写 到 村 级 ):详 址 (小 区 /楼 栋 /门 牌 号 ):贴照片处承诺：我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。男方签名： 女方签名： 年 月 日所在单位或村(居)委会核查盖章（跨县流动人口、再婚等特殊情况需提供其它证明
2、资料）（男方核查意见）（公章）经办人：年 月 日（女方核查意见）（公章）经办人：年 月 日信 息 核 查 情 况 ：登记办证乡（镇、街道）计生部门审核盖章（审核意见）（公章）经办人： 年 月 日备注：1、生育服务证编号: 年度+县(市)代码乡(镇 )代码+001 起号；2、填表说明见背面，家庭现有子女数含收养、抱（捡）养、过继子女。生育服务证登记填表说明一、登记填表对象1、初婚夫妻：夫妻双方达到法定婚龄，均系初婚，领取结婚证后，登记填写此表。2、再婚无孩夫妻：夫妻双方或一方属两次及以上婚史，但未生育过子女、未收养过子女的，登记填写此表。3、其他情况夫妻：夫妻双方或一方曾经生育过一个子女，但子女
3、夭折现无子女的，或曾经收养过子女，但子女依法解除收养关系现无子女的，登记填写此表。二、办证相关资料1、初婚夫妻：夫妻双方身份证、结婚证及户籍证明（或户口簿）原件、复印件各一份，近期免冠 2 寸合影 2 张。2、再婚无孩夫妻：（1）夫妻双方身份证、结婚证及户籍证明（或户口簿）原件、复印件各一份，近期免冠 2 寸合影 2 张；（2）再婚方的离婚证及离婚判决书或离婚协议书原件、复印件各一份。3、其他情况夫妻： （1）夫妻双方身份证、结婚证及户籍证明（或户口簿）原件、复印件各一份，近期免冠 2 寸合影 2 张；（2）公安部门出具的户籍注销（死亡）证明、卫生部门出具的死亡证明、民政部门出具的死亡火化证明
4、或解除收养关系证明。三、跨县（市、区）流动人口办证补充说明夫妻双方或一方户籍地属外县（市、区），须在表格男、女方对应的地方加盖乡（镇、街道） 计生部门公章或提供乡（镇、街道）计生部门出具的流动人口第一个子女生育服务登记证明。四、填写基本要求1、登记夫妻按表格要求如实填写内容，字迹清楚，不得空项；2、登记夫妻提供的证件资料真实有效，属虚假证件的，自负法律责任。流动人口第一个子女生育服务登记证明编号： 年（第 号）女 方 姓 名 出生年月 民 族身份证号码户籍地地址现居住地地址男 方 姓 名 出生年月 民 族身份证号码户籍地地址现居住地地址婚姻状况 结婚登记时间经审核， 、 夫妇系符合生育第一个子女的政策规定， 请予以办理流动人口第一个子女生育服务登记。特此证明经办人： 联系电话：省（市、区） 县（市、区） 乡（镇、街道办事处）（盖章）年 月 日
