1、 建设工程项目安全生产标准化自评报告工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 监 制填 报 须 知一、申报要求项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。项目自评报告材料主要包括：（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；（二）项目主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；（四）项目发生生产安全
2、责任事故情况；（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在 10 个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型 监督备案号结 构 层 次 施工许可证号安全文明施工目标建筑面积 M2 工程造价 万元开竣工日期 竣工验收日期单 位 名 称 法人代表 项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工总承包单位施工专业承包单位施工专业承包单位月度自评结果自评日期 自评结果 自评日期 自评结果施工单位自评报告项目安全生产标准化自我评定结论： 优良 合格 不合格项目经理：施工单位（公章）：年 月 日监理单位意见 总监理工程师：监理单位（公章）：年 月 日建设单位意见 项目负责人：建设单位（公章）：年 月 日
