1、药品经营许可证变更申请表企业名称（公章）：隶属单位（公章）：填报日期： 年 月 日西安市食品药品监督管理局制填 报 说 明、 申请变 更的企业 填写封面和表 1；、 企业基本情况 应 填写企业申请变更登记前基本情况；、 内容填写 应准确、完整，不得涂改；、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。企业变更前基本情况企业名称 建立日期注册地址 企业规模仓库地址 经营方式经营范围法定代表人 职务 技术职称企业负责人 职务 技术职称质量负责人从事药品质量管理工作年限执业药业/技术职称联系人 电话 邮政编码药学技术人员数职工总数从事质量管理、
2、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其它人员情况总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积验收养护室面积（只适用连锁总部）仓库面积（平方米）经营场所及办公、辅助用房面积药品经营许可证编号GSP认证证书编号GSP认证现场检查时间变更内容原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式法定代表人 企业负责人 质量负责人原内容 拟变更内容经营范围 经营方式注册地址 许可事项仓库地址 登记事项企业名称原药师姓名 拟变药师姓名 身份证号码 联系方式驻店药师驻店中药师变更经营面积备案其他事项停业、歇业备案初审意见：经办人：年 月 日审核意见： 经办人：年 月 日 药品监督管理部门审批意见首席代表签字：年 月 日
