药 品 经 营 质 量 管 理 规 范 认 证 申 请 书申请企业名称： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日填 报 说 明1、 认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、 报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3、 认证申请书以外的十项资料，应使用 A4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称地 址 邮政编码经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数上年销售额（万元）法定代表人 职务 执业药师或技术职称质量负责人 职务 执业药师或技术职称质量管理机构负责人职务 执业药师或技术职称联 系 人 电话 传 真企业基本情况（可附页）一年内有无经销假劣药品情况说明经销假劣药品问题的说明以审查结果地市级药品监督管理部门初审栏审查意见 经办人：审 批： 年 月 日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）
