1、藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 11 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 （ 第 五 六 六 章 ）牌 照 豁 免 證 明 書 的 申 請 續 期 申 請 備 註 ： (i) 填 寫 本 表 格 前 ， 請 先 閱 讀 向 社 會 福 利 署 提 供 個 人 資 料 須 知 。 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 實 務 守 則 附 錄 1(a) (ii) 提 交 本 表 格 前 請 參 閱 載 於 第 8頁 的 備 註 。(iii) 申 請 人 應 以 英 文 或 中 文
2、填 妥 第 I、 II、 III(A) 或 III(B) 及 IV部 。第 I部 申 請 類 別 # 現 根 據 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 第 6(1)條 申 請 領取 牌 照 。 現 根 據 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 第 9(1)及 9(2)條申 請 續 領 牌 照 。現 有 牌 照 號 碼 ： 現 根 據 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 第 8(1)及 8(2)條申 請 領 取 豁 免 證 明 書 。 現 根 據 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 第 9
3、(1)及 9(2)條申 請 續 領 豁 免 證 明 書 。現 有 豁 免 證 明 書 號 碼 ： 藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 12第 II部 申 請 牌 照 豁 免 證 明 書 的 有 關 治 療 中 心 的 資 料(a) 治 療 中 心 的 英 文 名 稱 ：(b) 治 療 中 心 的 中 文 名 稱 ：(c) 治 療 中 心 的 詳 細 地 址 (如 適 用 ， 請 包 括 全 部 處 所 的 約 及 /或 地 段 號 碼 )：(d) 治 療 中 心 佔 用 的 樓 宇 數 目 ： 棟 樓 宇(e) 治
4、 療 中 心 佔 用 的 層 數 及 單 位 數 目 ： 層 / 單 位(f) 電 話 號 碼 ：(g) 傳 真 號 碼 ：(h) 電 郵 地 址 ：(i) 治 療 中 心 的 性 質 # 津 貼 (請 轉 答 (k)項 ) 自負盈虧及非牟利 (請 轉 答 (k)項 ) 私 營 (請 續 答 (j)項 )(j) 業 務 擁 有 權 ： # (若 治 療 中 心 屬 私 營 業 務 ， 始 須 填 寫 ) 獨 資 經 營 合 夥 經 營 法 人 團 體藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 13(k) 治 療 中 心 的
5、 處 所 是 ： # 自 置 物 業 租 用 物 業 部 分 自 置 及 部 分 租 用 物 業- 自 置 物 業 單 位 ：- 租 用 物 業 單 位 ： 其 他 (請 註 明 )：(l) 治 療 中 心 的 可 收 納 名 額 ： 男 女 總 數 (m) 治 療 中 心 現 有 的 入 住 者 人 數 ： 男 女 總 數 藥 物 倚 賴 者 人 數非 藥 物 倚 賴 者 人 數全 體 入 住 者 人 數(n) 收 納 藥 物 倚 賴 者 的 年 齡 上 限 及 或 下 限 * ：(o) 治 療 中 心 的 實 用 樓 面 面 積 ： 平 方 米(p) 治 療 中 心 是 ： # 擬 開 辦
6、 的 服 務 業 務 * 經 營 中 的 服 務 業 務 *(q) 治 療 中 心 開 始 營 辦 服 務 業 務 *的 日 期 建 議 日 期 *：年 月 日(r) 治 療 中 心 是 否 符 合 以 下 的 規 定 附 註 1？政 府 地 契 及 /或 牌 照 # 是 否分 區 計 劃 大 綱 圖 # 是 否(s) 藥 物 倚 賴 者 每 月 須 付 的 費 用 ： 元(如 無 劃 一 費 用 ， 請 填 寫 最 低 及 最 高 收 費 。 )藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 14第 III部 申 請 人 的
7、 資 料 (請 完 成 (A)或 (B)部 )(A) 如 治 療 中 心 屬 獨 資 經 營 ， 請 填 寫 此 部 分(a) 申 請 人 的 全 名 (必 須 與 香 港 身 分 證 上 的 姓 名 相 同 )：(英 文 )： (先 填 姓 氏 ， 後 填 名 字 )(中 文 )： 先 生 太 太 小 姐 女 士 *(b) 香 港 身 分 證 號 碼 ：(c) 住 址 ：香 港 九 龍 新 界 *地 區 街 道 名 稱 及 號 碼 屋 大 廈 名 稱 座 層 數 室(d) 通 訊 地 址 (如 與 上 文 (c)項 不 同 )：香 港 九 龍 新 界 *地 區 街 道 名 稱 及 號 碼 屋
8、 大 廈 名 稱 座 層 數 室(e) 電 話 號 碼 ： (住 宅 ) (辦 公 室 )(f) 傳 真 號 碼 ：(g) 電 郵 地 址 ：(h) 申 請 人 在 治 療 中 心 出 任 的 職 位 ：(i) 公 司 名 稱 (如 適 用 )(英 文 )：(中 文 )：(j) # 適 當 人 士 聲 明 書 (附 件 A)已 隨 本 表 格 附 上 。藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 15(B) 如 治 療 中 心 屬 法 人 團 體 合 夥 *經 營 ， 請 填 寫 此 部 分(a) 公 司 非 政 府 機
9、構 *的 名 稱 (如 適 用 )：(英 文 )：(中 文 )：(b) 商 業 登 記 證 號 碼 (如 適 用 )：(c) 公 司 註 冊 證 書 號 碼 (如 適 用 )：(d) 公 司 非 政 府 機 構 合 夥 *負 責 人 名 稱 ：(英 文 姓 名 ， 先 填 姓 氏 ) (中 文 姓 名 )先 生 太 太 小 姐 女 士 *(e) 在 公 司 非 政 府 機 構 *出 任 的 職 位 (如 適 用 )：(f) 公 司 非 政 府 機 構 負 責 合 夥 人 *的 地 址 ：香 港 九 龍 新 界 *地 區 街 道 名 稱 及 號 碼 屋 大 廈 名 稱 座 層 數 室(g) 電
10、話 號 碼 ：(h) 傳 真 號 碼 ：(i) 電 郵 地 址 ：藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 16(j) 全 體 合 夥 人 全 體 董 事 *的 資 料 ：(i)(英 文 姓 名 ， 先 填 姓 氏 ) (中 文 姓 名 )先 生 太 太 小 姐 女 士 *香 港 身 分 證 號 碼 ： 適 當 人 士 聲 明 書 (附 件 A)已 另 行 寄 上 夾 附 於 已 封 口 的 信封 內 夾 附 而 無 封 套 *。(ii)(英 文 姓 名 ， 先 填 姓 氏 ) (中 文 姓 名 )先 生 太 太 小 姐
11、 女 士 *香 港 身 分 證 號 碼 ： 適 當 人 士 聲 明 書 (附 件 A)已 另 行 寄 上 夾 附 於 已 封 口 的 信封 內 夾 附 而 無 封 套 *。(iii)(英 文 姓 名 ， 先 填 姓 氏 ) (中 文 姓 名 )先 生 太 太 小 姐 女 士 *香 港 身 分 證 號 碼 ： 適 當 人 士 聲 明 書 (附 件 A)已 另 行 寄 上 夾 附 於 已 封 口 的 信封 內 夾 附 而 無 封 套 *。(iv)(英 文 姓 名 ， 先 填 姓 氏 ) (中 文 姓 名 )先 生 太 太 小 姐 女 士 *香 港 身 分 證 號 碼 ： 適 當 人 士 聲 明 書
12、 (附 件 A)已 另 行 寄 上 夾 附 於 已 封 口 的 信封 內 夾 附 而 無 封 套 。 *附 加 無 附 加 *註 明 另 外 _名 合 夥 人 董 事 *個 人 資 料 的 附 頁。藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 17第IV部 申請人的聲明本 人 聲 明 ：(a) 就 我 所 知 及 所 信 ， 這 項 申 請 內 的 全 部 資 料 均 屬 真 確 無 誤 ； 以 及(b)上 文 第 II部 所 述 的 治 療 中 心 的 運 作 、 經 營 、 管 理 或 其 他 控 制權 ， 均 由 本
13、人 親 自 持 續 監 管 。日 期 ： 申 請 人 簽 名 ：公 司 機 構 *印 鑑 (如 適 用 )：警 告根 據 藥 物 倚 賴 者 治 療 康 復 中 心 (發 牌 )條 例 (第 五 六 六 章 )第 10條 ， 任 何人 士 如 在 這 項 申 請 中 ， 或 在 與 這 項 申 請 有 關 連 的 情 況 下 ， 作 出 任 何 陳 述 (不 論 是 口 頭 或 書 面 陳 述 )， 或 提 供 任 何 資 料 ， 而 該 等 陳 述 或 資 料 在 要 項 上屬 虛 假 ， 以 及 該 名 人 士 知 道 或 理 應 知 道 該 等 陳 述 或 資 料 在 該 要 項 上 屬
14、 虛假 或 會 誤 導 他 人 ， 該 名 人 士 即 屬 犯 罪 。 提 供 這 些 虛 假 資 料 可 能 對 有 關 申請 續 領 有 關 牌 照 或 豁 免 證 明 書 造 成 不 利 影 響 。藥物倚賴者治療中心牌照事務處* 請 刪 去 不 適 用 者# 請 在 適 當 的 括 號 內 填 上 號LODTC 18註 釋 ： 申 請 人 應 將 申 請 以 掛 號 信 件 形 式 寄 往 或 親 自 送 交 社 會 福 利 署 藥 物 倚 賴者 治 療 中 心 牌 照 事 務 處 ， 每 項 申 請 須 包 括 下 列 文 件 (1) 這 份 申 請 表 的 正 本 連 3份 副 本
15、；(2) 下 列 人 士 的 香 港 身 分 證 附 註 2副 本 個 人 申 請 人 (如 申 請 人 屬 個 人 )；全 體 合 夥 人 (如 申 請 人 屬 合 夥 )； 或全 體 董 事 (如 申 請 人 屬 法 人 團 體 )；(3)由 稅 務 局 局 長 發 出 的 (i)商 業 登 記 證 副 本 以 及 (ii)商 業 登 記 申 請 核正 副 本 (適 用 於 私 營 治 療 中 心 )；(4) 由 公 司 註 冊 處 處 長 發 出 的 公 司 註 冊 證 書 副 本 (適 用 於 法 人 團 體 )；(5) 治 療 中 心 處 所 的 租 約 副 本 ， 及 /或 顯 示
16、 所 涉 及 土 地 的 使 用 權 類 別 (例 如 ： 政 府 土 地 牌 照 、 批 地 契 約 、 短 期 租 約 或 短 期 豁 免 書 等 )及 有關 屆 滿 日 期 的 文 件 副 本 (適 用 於 租 用 的 治 療 中 心 處 所 )；(6) 治 療 中 心 處 所 的 轉 讓 書 副 本 (適 用 於 自 置 的 治 療 中 心 處 所 )；(7) 治 療 中 心 處 所 的 樓 宇 圖 則 副 本 5份 ， 圖 則 須 用 十 進 制 單 位 以 及 符合 比 例 (不 少 於 1:100)； (8) 利 用 指 定 表 格 LODTC 2 及 /或 LODTC 2(a)
17、 填 寫 的 全 體 僱 員 (包 括 已 聘 請 及 即 將 聘 用 的 )及 /或 全 體 骨 幹 義 工 名單 ； 及(9) 由 申 請 人 (如 申 請 人 為 合 夥 經 營 /法 人 團 體 ， 即 全 體 合 夥 人 /全 體董 事 )利 用 附 件 A填 寫 適 當 人 士 聲 明 書 。 此 份 聲 明 書 可 以 和 申請 表 格 分 開 提 交 ， 以 保 障 個 人 私 隱 。附 註 1 治 療 中 心 營 辦 者 須 負 責 確 保 其 中 心 處 所 符 合 大 廈 公 契 的 規 定 。附 註 2 申 請 人 也 可 選 擇 出 示 其 香 港 身 分 證 正 本 作 核 對 之 用 。
