1、教 师 资 格 认 定 申 请 表 （ 样 表 ）姓 名 张三 工 作 单 位 集美大学 户 籍 所 在 地 福建省厦门市 申 请 资 格 种 类 高级中学 填 表 日 期 2017.06.01 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明
2、：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：张三 2017 年 06 月 01 日姓 名 张三 性别 男民 族 汉族 政治面貌 共青团员出生日期 1995.6.5 出生地 福建厦门毕业学校 集美大学所学专业 汉语言文学小 2 寸近期正面免冠照片最高学位 学士 最高学历 本科从事职业 学生 专业技术职务 无通讯地址 厦门市思明区同安路 5 号 201 室 邮编 361003联系电话 13950000001 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 语文身份证号码 350206199501011021本人简历 *时间 单位 职务 证明人2010.9-2013.6 厦门一中 学生 李四2013.9-2017.6 集美大学 学生 王红思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平面试 组长（签名）（免签）教育教学能力测试结果试讲 组长（签名）（免签）教师资格认定专家评议委员会评议意见公 章（免盖） 年 月 日教师资格认定机构意见公 章 年 月 日教师资格证书号码备注
