金华区基本医疗保险.DOC

金华市区基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位 申请时间 金 华 市 社 会 保 险 事 业 管 理 局 制1单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 开业时间医院面积 床位数医 院 面 积 /床 位 数 工 作 人 员 数 /床 位 数基本药物配备率卫技人员所占比重单位地址 邮政编码医保负责人 联系电话执 业 许 可 证 号总人数 高 级职 称 中 级职 称 初 级职 称医 生护 士药 师医 技 人 员其 他 人 员工 作人 员构 成合 计2配备医保工作人员情况科室设置和医疗设备情况近一年有无不良投诉和医疗责任事故近一年有无受过行政处罚近两年有无不规范经营行为申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日市社保局意见 （印 章）年 月 日注：1.医院工作人员构成中医技人员指除医生、护士、药师外的所有卫技人员，其他人员指非卫技人员。2.申请内容填写个帐、门诊统筹、住院等医保定点权限。