1、燃气 经营许 可 证换证申 请 表申请企业（公章） 申 报 日 期 榆林市住房和城市建设局制一、燃气企业基本情况企业名称法定代表人 职 务 职 称原许可证编号 经营区域 经营类别企业地址联系人 邮政编码联系电话 通气点火日期企业性质 注册资金高压管网（KM）中、低 压管网（KM）燃气锅炉（台） 居民用户燃气管道输配经营餐饮用户 工业用户建成（座） 加气机（台/枪）压缩机（台） 日供气能力储气井（口） 单口水容积 m3CNG、LNG天然气汽车加气站高压泵（台） 容 积 m3（LNG）输配站（座） 占地面积（亩）储 罐（台、m 3） 消防水池（m 3）残 液 罐 （台 、m3） 压缩机（台）液化石
2、油气输配站水封井（个） 喷淋装置（套）换气站（点） 面 积 （m2） 储罐（个）二、担任职务的企业主要人员类 别 姓名 性别 文化程度 身份证号码受过何种燃气专业技术培训取得何种证书证书编号 职务/岗位企业主要负责人安全管理人员燃气专业操作人员三、审批情况县（区）燃气管理机构初审意见：年 月 日（公章）市燃气行政主管部门审批意见：年 月 日（公章）陕西省燃气企业办理经营许可现场检查情况表编号：根据国务院城镇燃气管理条例、 陕西省燃气管理条例及实施办法、国务院建设工程管理条例等有关规定和 GB50028-2006城镇燃气设计规范、GB50156-2012汽车加油加气站设计与施工规范、GB/T28
3、885-2012燃气服务导则等规范标准，省住房和城乡建设厅组织对燃气企业相关审批手续、燃气工程资料、经营场所、燃气设施设备、生产工艺、安全间距、安全管理等进行了现场检查。企业名称： 企业法定代表人：经营类别： 规模：企业地址：项目概况：相关审批手续1、新建、改扩建项目经省住建厅组织技术评议；（ ）2、建设项目环境影响评价报告；（ ）3、消防建审、验收意见书；（ ）4、规划选址意见书，建设工程规划许可证，用地规 划许可证（ ）5、特种设备相关手续；（ ）6、防雷防静电检验报告；（ ）7、工程质量监督手续；（ ）8、工程施工图审查；（ ）9、工程竣工验收证书；（ ）10、工程质量监督报告；（ ）1
4、1、设区市建设主管部门竣工备案证书。 （ ）燃气设备设施 有符合规定的燃气储存、输配等设施。 （ ）场 站 主 要设 备 设 施建 设 工 程施 工 资 料 、竣 工 资 料 、保 证 资 料1、场站；2、输配管网；3、 庭院户内；4、 工业用户；5、 餐饮业用户；6、 竣工验收；7、 外省企业入陕许可证。安全管理制度1、 有安全管理机构（ ）2、 建立了抢险预案（ ）3、 健全的管理制度（ ）4、 上岗人员取得上岗证 4 人以上（ ）5、 有符合规定的管理和专业技术人员 4 人以上（ ）安全间距 1、 站内：各类燃气设施、建构筑物间安全距符合规范要求（ ）2、 与外部建、构筑物安全间距符合规范（ ）检查结果备注 括号里为符合有关规范规定要求;括号里为不符合有关 规范规定要求.企业负责人: 检查人:年 月 日燃气企业经营许可审查意见及参会人员名单审查企业名称：审查意见：参会人员名单姓 名 单位名称 职务、职称 签 名年 月 日
