1、中山大学文明宿舍评选申请表舍长姓名： 填表日期： 年 月 日舍长个人电话：_个人电邮：_校区（园） 宿舍号 栋室宿舍总人数 宿舍类别男 女序号 姓名 职务 所在院系 学号 政治 面貌 平均绩点体质测试成绩1 舍长 2 成员 3 成员 4 成员 5 成员 6 成员 7 成员 宿舍成员基本情况8 成员 申请理由（内容包括思想道德、学风建设和内务卫生、安全纪律等（可附页）宿舍特色和建设成效（可附页）评选指标体系得分情况（100 分）A思想作 风与道德建设 (30 分)B宿舍内务检查（50 分）C学风建设(10 分)D.宿舍荣誉（10 分） 总分宿舍自评参评宿舍需根据中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选
2、指标体系进行自评打分，填写上述 A-D 项得分情况。并填写中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选指标体系附页材料。本人保证上述填写记录真实有效，愿承担因不诚信所造成的一切后果！全体成员签名： 日期：物业管理部门意见1.卫生情况：_分（满分 10 分）2.是否存在欠交水电费情况？ 是 否3.是否存在违反中山大学学生宿舍管理办法（试行）情况？ 是，存在 _行为 否4.是否推荐此宿舍参评? 是 否 宿管员： 宿管中心/物业公司（公章） 日期：院（系）意见是否存在一票否决的安全、纪律、 诚信等问题? 是 否如是，请列明：推荐该宿舍作为 文明宿舍 文明标兵宿舍候选单位。负责人（公章）： 日期：学 校意 见经
3、评审，同意该宿舍被评为文明宿舍文明标兵宿舍。盖章： 日期：珠海校区、东校区学工办意见负责人： 盖章： 日期：备注：1.申请表请双面打印，需与中山大学文明宿舍、文明标兵宿舍评选指标体系（测评表）、指标体系（测评表）附页材料以及宿舍成员学习成绩单等相关证明材料装订在一起。2.所有数据统计自评选学年秋季学期至评选通知发布之日止。3.不同院系学生混住宿舍原则上由宿舍长所在的院（系）审核材料和签署意见。4.材料中涉及到的宿舍号须填写完整名称，宿舍号由“ 楼栋号+ 房号” 组成，如“120栋-406”，“至善园 5 号-203”， “荔园 13 号-502”，“一栋南-216”，“护理-915” 。5. 评选年度宿舍有下列情况之一的，不得申报文明宿舍和文明标兵宿舍：(1)宿舍有重大安全事故发生；(2)宿舍成员受到 纪律处分、处理的；(3)宿舍成员无故欠 缴住宿费、学费、水电费；(4)宿舍成员违规 使用电器，乱拉乱接电源线；(5)宿舍成员在宿舍内存放管制刀具、明火器具等危险品；(6)宿舍成员在宿舍内 进行商业活动，参与非法传销活动和进行任何宗教、封建迷信的活动；(7)宿舍成员留宿外人；(8)宿舍成员故意破坏宿舍区公共设施或公物；(9)宿舍成员在宿舍内吸烟、酗酒；(10)宿舍成员 在宿舍内饲养宠物；(11)存在其他 违反学校学生宿舍管理制度的行为。
