1、人体物质出入境申请表项目名称：样品名称： 申请单位： （盖章）地 址：邮政编码：联 系 人：电 话：传 真：申请日期： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会科技教育司制填写说明：1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知及有关文件。2、按申请表的格式，如实地逐项填写。3、填写申请表要求字迹工整、清晰。4、申请书一式 2 份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意
2、后上报。5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站 下载 。7、本申请表可以复制，复印时请用 A4 复印纸，并于左侧装订成册。规 格名 称 总数量及单位包装 每包装 容量 包装数量出(入)境拟出（入）境 日 期人体物质样品来源和采集方式样品用途样品毒性情况拆检注意事项出入境口岸中文名称 英文中文地址 英文外方接受（输出）单位或中心实验室负责人姓名 电 话项目名称批准文号批准机构名称地址类别 A.工商企业 B.科研事业C.其他 （请注明）：中方负责单位负责人姓名 电话中方协作单位单位名称 地址 类别 负责人 电话中文名称英文中文地址英文项目简况外方合作单位负责人姓名 电 话本单位审查意见：法人代表： 公 章年 月 日省、自治区、直辖市卫生计生委专家组意见：负责人签字： 年 月 日省、自治区、直辖市卫生计生委审批意见：负责人： 公 章年 月 日
