内江城乡基本医疗保险异地备案登记表.DOC

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1、内江市城乡基本医疗保险异地备案登记表参保属地:内江市 县(市、区)医保局申请人 身份证号码 申报项目 首次申请 变更城市省外就医 撤销异地异地居住原因 电话号码异地安置城市 省 市 县(区) 为保障您的申请信息准确性,请规范填写所选择的异地居住城市,涂改无效。填表人: 填表人身份证号码: 填表人电话号码: 填报日期: 年 月 日参保地医保局意见经办序号:签 章年 月 日备注温馨提示:一、长期居住异地人员,持长期居住异地的户口或居住异地的居住证复印件,到内江市(县、市、区)医保局办理异地备案登记,登记后即时生效。二、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。三、此表生效

2、满一年后方可迁回或变更选点城市。四、如您需迁回或变更异地就医申请,请持原异地就医申请表原件到参保地医保局办理。此表一式两份,参保人留存联和经办机构留存联。告知事项此表生效后,如因病住院在 72 小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局,未按规定申报的,医保经办机构将拒付该次住院医疗费。1、如您就诊的医院已接入异地就医即时结算平台,可直接持本人社会保障卡在就医地联网结算。2、如您就诊的医院暂未接入异地就医即时结算平台,住院终结后 1 年之内,请及时持正式医疗费发票(需加盖公章) 、费用清单(需加盖公章) 、出院证明或病情证明(需加盖公章) 、住院病历复印件(病案首页、

3、检查报告单、医嘱单加盖公章) 、社会保障卡复印件或身份证复印件、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件(复印件上写明姓名)到参保地医保局办理报销。如上述材料不齐或出院后超过 1 年以上的住院医疗费用将不能办理住院医疗费报销。内江医保微信公众号 内江智慧人社 APP内江市、县(市、区)医保局申报电话:内江市医保局:0832-2025428资中县医保局:0832-5610387 5610136隆昌市医保局:0832-3990215 3924236威远县医保局:0832-8235692 5894990市中区医保局:0832-2101638东兴区医保局:0832-2249021经开区社事局:0832-2203551

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