1、1定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法第一章 总 则第一条 为了规范城镇职工医疗保险市级统筹制度，维护参保单位和个人的合法权益，保障参保人员基本医疗需求，提高健康水平，根据中华人民共和国社会保险法等法律法规以及国家和省上有关城镇职工医疗保险政策规定，结合定西实际，制定本办法。第二条 全市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保
2、险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。第三条 城镇职工医疗保险实行市级统筹、调剂使用、分级经办、属地管辖。第四条 城镇职工医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用和个人帐户，特殊疾病门诊医疗费用和大病医疗保险医疗费用。第五条 人力资源和社会保障部门是城镇职工医疗保险工作的主管部门，负责城镇职工医疗保险的组织实施和监督管理2工作。社会保险经办机构提供本级城镇职工医疗保险服务，负责用人单位和个人的参保登记、医疗保险费核定、医疗保险待遇支付、基金预决算管理等工作。财政部门负责城镇职工医疗保险基金管理，对基金使用情况进行监督；负责将单位缴
3、费财政负担部分足额列入预算，并及时拨付到位。审计部门负责对城镇职工基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。地税部门负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴工作。卫计、发改、药品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。第六条 城镇职工基本医疗保险应坚持保障水平与全市经济发展水平相适应、用人单位和职工个人应保尽保、基本医疗保险费由用人单位与职工双方共同负担以及建立医患双方制约机制的原则。第七条 用人单位和职工个人负有依法履行缴纳城镇职工医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇职工医疗保险待遇的权利。第八条 人力资源和社会保障部门及经办机构发生的基本运行费用、管理费用，由同
4、级财政予以解决。第九条 建立健全城镇职工基本医疗保险统筹基金、职工大病医疗保险调剂金上解制度。各县区社会保险经办机构须在每3年 3 月 30 日前将辖区内所有用人单位、参保人员缴费核定方案和结果报市社会保险经办机构备案。县区财政每年 6 月 30 日前按城镇职工基本医疗保险、职工大病医疗保险当年应征缴额的2%-5向市财政上解调剂金。上解比例由市社会保险经办机构根据当年的医疗保险基金收支结余情况确定。对没有完成征缴计划和调剂金上解任务的，其待遇支付缺口由县区政府自行解决。调剂金上解及管理按照定西市城镇职工医疗保险调剂金管理制度(定人社发 20178 号)执行。第二章 参保登记和缴费第十条 用人单
5、位应当自成立之日起 30 日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向同级社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起 15 日内予以审核登记。灵活就业人员应当向户口所在地或居住登记地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。第十一条 参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额、人员增减等登记事项发生变化的，在发生变化的当月向社会保险经办机构如实申报，办理变更手续。参保单位依法终止的，应当自终止之日起 30 日内，到社会保险经办机构注销社会保险登记。第十二条 城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入4确定缴费基数。每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入在基
6、准数 60至 300范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数；工资收入超过基准数 300以上部分，不计入缴费基数；低于基准数 60的，按照基准数的 60确定缴费基数。基准数按照每年省上公布的职工养老保险缴费基数确定。灵活就业人员和农民工参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。第十三条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的 6，职工缴费比例为 2，退休人员个人不缴费；灵活就业人员选择缴费比例为4或 8；个体经济组织选择 3或 6%的比例缴纳，其从业人员个人对应 1或 2%的比例缴纳。第十四条 用人单位按照社会保险经办机构
7、核定的应缴纳的医疗保险费数额及时向地税部门申报缴纳，其中：（一）财政全额拨款单位，由各级社会保险经办机构核定后，单位缴费部分由同级财政足额列入预算。（二）财政差额拨款单位，单位缴费部分由用人单位负责缴纳。（三）中央、省属国家机关、事业单位由所在单位负责缴纳。（四）职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代扣后向地税部门缴纳。第十五条 失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。具体按照省人社厅、省5财政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（甘人社通2011 212 号）要求 执行。第十六条 参加城镇职工基本医疗保险的人员须连
8、续缴费至退休，退休时缴费年限累计达到 15 年以上的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。办理退休手续时未达到最低缴费年限的，一次性缴纳不足年限( 按月 计算) 的基本医疗保险费, 缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇。以用人单位登记参保的，以上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数,由用人单位按规定一次性缴纳，属于财政负担的由同级财政一次性拨付；以城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与用人单位终止劳动关系人员身份登记参保的及退职人员, 以上年度全省在岗职工平均工资为基数按规定的比例补缴。一次性缴费金额（180 月-实际缴费月数）全省上年度在岗职工年平均
9、工资12缴费比例1.1 。2012 年 5 月 17 日前已经享受城镇职工基本医疗保险退休待遇的人员，不受最低缴费年限的限制。第十七条 用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户6第十八条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占。第十九条 统筹基金用于参保人员住院费用报销、特殊疾病门诊医疗费补助和调剂金（县区）。统筹基金来源包括：（一）全部参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的
10、剩余部分；（二）银行利息；（三）滞纳金；（四）财政补贴；（五）其它收入。第二十条 职工个人账户资金用于本人的医疗健康支出，不得提取现金或挪作他用。职工个人资金按照银行同期居民活期存款利率计息，本息归个人所有，跨年度结转使用，可以继承。第四章 基本医疗保险待遇第二十一条 城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、特殊疾病门诊医疗费用统筹和个人帐户。第二十二条 享受城镇职工医疗保险待遇按以下规定办理：（一）用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工中断缴费 3 个月以上7的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，按规定补缴后可以享受基本医疗保险待遇。（二）灵活就
11、业人员按自然年度一次性缴费，首次缴费的自缴费之日起满 3 个月后开始享受城镇职工医疗保险待遇。中断缴费一年以内续保且补缴中断期间的基本医疗保险费用后，可恢复享受基本医疗保险待遇。中断缴费超过一年续保的，续保后补缴欠费且连续足额缴费 3 个月后，享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。第二十三条 参保人员持本人社会保障卡在全市直接结算的定点医疗机构就医，只需结清按医疗保险政策规定由参保患者个人承担的医疗费用，其它费用由社会保险经办机构和定点医疗机构结算，按规定享受基本医疗保险待遇。第二十四条 城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金支付的起付线、最高支付限额、个人自付比例及在基本
12、医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：参保类别医疗机构管辖权限 医院级别起付线(元)个人自付比例%报销比例%床位费(元/日/人)最高支付限额(万元 /年)一级及以下医院 300 10 90 10二级医院 600 12 88 15本市三级医院 1000 15 85 20城镇职工外市 转市外医院 1500 20 80 207说明：1.异地安置人员就医执行本市对应级别医疗机构的相关政策。2.城镇职工医疗保险最高支付限额的计算以出院日期为准。8第二十五条 城镇职工基本医疗保险服务范围和标准，执行甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、甘肃省
13、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目（以下简称“三个目录” ）的 规定。参保患者使用“三个目 录” 中乙类项目的先自付 5%，再按城镇职工医疗保险政策规定报销。使用“ 三个目录” 外的自费项目需经患者本人或家属同意签字。第二十六条 各级中医医院在本院使用取得批准文号、经物价部门定价和人力资源和社会保障部门确认备案的院内中药制剂，纳入城镇基本医疗保险用药范围。参保人员使用符合甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录的针炙推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等中医适宜技术而发生的费用纳入城镇基本医疗保险支付范围。参保人员在定点中医医院住院发生的中医药
14、医疗费用报销比例较同级医院提高 10%。第二十七条 参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观期间死亡的，发生的门诊医疗费用按住院费用予以报销。第二十八条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可向参保地社会保险经办机构申请办理城镇职工医疗保险异地备案手续，在居住地所发生的住院费用按规定享受异地安置人员城镇职工医疗保险待遇。转诊外市治疗人员9所发生的住院费用，执行转外治疗的相关政策。第二十九条 城镇职工基本医疗保险个人账户的划拨。职工按当年缴费工资的 3.6划拨；退休人员按发放的退休费
15、或养老金的 2划拨。按 8 %缴费的灵活就业人员享受城镇职工基本医疗保险待遇，退休后按 2%划转个人账户；按 4 %缴费的灵活就业人员不建立个人帐户。在本办法实施前按 4%缴纳医疗保险费的灵活就业人员，选择 8%缴费的补齐相应的医疗保险费后，在补缴医保费的下月按规定一次性补划补费期间的个人账户资金，之后按规定正常划转。第三十条 参保人员不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：（一）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院；（二）将本人的社会保障卡转借他人使用；（三）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医；（四）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇职工
16、基本医疗保险基金；（五）倒卖城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料；（六）其他套取城镇职工基本医疗保险基金的行为。第三十一条 参保单位不得有下列骗取城镇职工基本医疗保险待遇或者套取城镇职工基本医疗保险基金的行为：（一）将不属于城镇职工基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围；10（二）提供虚假材料，造成城镇职工基本医疗保险基金损失；（三）其他造成城镇职工基本医疗保险基金损失的行为。第五章 特殊门诊医疗费统筹第三十二条 特殊疾病门诊统筹所需资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中支付，原则上不单独筹资，但要单独列账，单独统计。第三十三条 特殊疾病门诊的申报与确认。（一
17、）凡符合特殊门诊病种的参保人员，需办理长期门诊治疗的，凭参保凭证到同级社会保险经办机构领取填报定西市城镇职工基本医疗保险特殊门诊疾病申请表(一式两份)，并附本人近一年内有关病情证明材料(住院病历、诊断证明、诊断依据等) 申报。符合特殊疾病门诊两个病种以上的，患者选择报销一个病种。（二）社会保险经办机构凭二级以上公立医院一年内的住院病历可作为参保患者特殊疾病门诊认定的依据。（三）市、县区社会保险经办机构根据申报病种及相关资料组织参保人员进行定期特殊疾病门诊体检，体检结果由专家组（随机抽取 3 名或 5 名专家）按照特殊疾病门诊医疗临床指征及诊治范围进行严格审核，并根据病情变化情况不定期通知本人到指定医院进行复查鉴定。对符合条件的，经同级社会保险经办机构核准后，发给特殊疾病门诊就医证（卡）。同时上报市社
