1、国 家 国 际 科 技 合 作 基 地申 请 书机 构 名 称 负 责 人 组织推荐部门 日 期 中华人民共和国科学技术部国际合作司二零一一年九月 制填表说明：1、 表中所涉及的国际科技合作基地包括国家级的国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国际科技合作基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的附加材料，详见国合基地申报专栏；2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等均是指国际科技合作基地批准以来的情况；3、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币；4、 院所（企业）间协议：是代表院所或企业签订的对外科技合作与交流协议（含院所间、企业间、企业与院所间签订
2、的科技合作与交流协议） ；5、 各项指标、数字要求如实填报，若无该项内容可直接填无；6、 未尽事宜请参照国家国际科技合作基地管理办法 ；7、 要求提供电子表格。基 本 信 息 表机 构 名 称 组织推荐部门负责人 职务联系人 职务通讯地址 邮政编码电 话 手 机E-mail 传 真负责人 职务 联系电话专职人员 职务 联系电话国际科技合作 管理人员专职人员 职务 联系电话机构类型 科技园区 科研院所 高等学校 创新型企业 科技中介机构 其他研发类型 基础研究 应用研究 产业化所属专业领域 学科 方向申请国合基地名称申请国合基地类别 国际创新园 国际联合研究中心 国际技术转移中心 示范型国际科技
3、合作基地机构情况简介承担国际科技合作专项项目及其他国家科技计划项目情况（分行撰写）已取得的主要国际科技合作成果简述在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作（限 200 字）简述国际科技合作的目标与管理方式(限 200 字)简述在本领域和地区在国际科技合作方面的示范作用（限 200 字）与国外签署的主要科技合作协议（分行撰写）主要合作方式（可多选）01 人员交流；02 信息资料交流；03 技术咨询培训；04 引进技术；05 引进国外人才；06 分工合作研发；07 建立联合研发机构机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别国 外 主 要 合 作 伙 伴机构名称（中文） 国别国外合作伙伴的技术特点和优势（限 200 字）国 外 合 作 伙 伴 的 投 入（限 100 字）单位负责人（签章）： （单位公章）年 月 日组 织 推 荐 部 门 意 见组织推荐部门 联系人 电话组织推荐部门的投入或支持措施（限 200 字）组织推荐部门意见：部门负责人（签章）： （单位公章）年 月 日
