1、国家新型工业化产业示范基地复核申报表申报单位名称： （ 盖 章 ）申 报 负 责 人 : 填 报 日 期 ： 年 月 日工 业 和 信 息 化 部 制12一、示范基地基本情况示范基地名称主体园区名称土地集约利用情况基地规划面积（公顷） 基地已开发面积（公顷）主体园区规划面积（公顷）主体园区已开发面积（公顷）主体园区工业建筑容积率基地创建以来发生土地违法案件情况 无 有，发生案件 起（在中勾选，如选择 “有” ，需填写发生案件数量）基地主要经济指标年度 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年销售收入（亿元）税金总额（亿元）工业总产值（亿元）工业增加值（亿元）全员劳动生产率（万元）
2、累计固定资产投资额（万元）上年度新产品销售收入占总销售收入的比重（%）上年度生产性服务业营业收入占基地总销售收入的比重（%）上年度战略性新兴产业工业增加值占基地工业增加值比重（%）3二、示范产业集聚情况示范产业情况示范产业名称上年度示范产业销售收入（万元）上年度示范产业销售收入同比增长率（%）示范基地企业发展情况企业总数（个）示范产业企业数量（个） 示范产业上市企业数量（个）上年度示范产业销售收入排名前五位的企业名称销售收入（亿元） 主要产品门类工艺技术和装备水平示范产业上下游产业配套情况说明（产业链的完整程度介绍）4三、创新发展和质量品牌建设能力情况研发投入和研究机构情况上年度示范基地研发投
3、入（万元）示范产业国家级企业技术中心或研发机构数量（个） 示范产业省级企业技术中心或研发机构数量（个）示范产业国家级企业技术中心或研发机构名称 所属企（事）业示范产业省级企业技术中心或研发机构名称 所属企（事）业示范产业企业技术中心或研发机构重大科研成果基地内示范产业企业获得的有效发明专利数量（个）质量与品牌建设情况简述示范产业国际知名品牌数量（个）示范产业国际知名品牌名称示范产业国内驰名商标数量（个）示范产业国内驰名商标名称企业通过国际标准认证的比例（% ）是否制定区域品牌、国家地理标志商标建设和保护方案（是/否）5四、两化融合和公共服务体系建设情况示范基地管理机构网上办事率（% ） 企业宽
4、带接入率（%）规模以上企业数字化设计工具普及率（%）规模以上企业生产设备数控化率（%）基地两化融合情况简述（信息基础设施、企业信息化水平等）示范基地公共服务平台建设情况（含技术创新服务类、检验检测服务类、创业孵化服务类、投融资担保服务类、信息服务类、人员培训服务类、管理咨询服务类、公共设施共享服务类等）国家级公共服务平台情况 无 有， 个（在中勾选，如选择 “有” ，需填写数量）国家级公共服务平台名称 建设单位服务内容或方向 运营时间上年度营业收入职业教育或专业培训机构情况职业教育或专业培训机构数量（个）机构名称 教育培训方向 规模 物流配套情况物流业配套种类 仓储中心， 个 港口， 个 货运
5、站， 个 物流中心， 个6五、绿色安全发展情况节能减排和安全生产达标情况国家或省级政府下达的年度节能目标完成率（%）主体园区单位工业增加值能耗（吨标准煤/万元）主体园区单位工业增加值用水量（立方米/万元）单位工业增加值用电量（万千瓦时/万元）工业“三废”排放达标率（%）工业固体废物综合利用率（% ）主体园区规模以上企业实施清洁生产的比率（%）主体园区强制清洁生产审核实施率（%）企业安全生产达标率（%）创建以来发生级突发环境污染事件次数（次）创建以来发生级突发环境污染事件次数（次）创建以来发生级突发环境污染事件次数（次）突发环境污染事件情况创建以来发生级突发环境污染事件次数（次）创建以来发生特别
6、重大安全生产事故次数（次）创建以来发生重大安全生产事故次数（次）创建以来发生较大安全生产事故次数（次）安全生产事故情况创建以来发生一般安全生产事故次数（次）推进资源节约、清洁生产、循环经济和安全生产的举措简述7六、示范基地创建方案和规划落实及推进情况示范基地创建工作方案及产业规划主要指标完成情况主要指标名称 规划目标（时间和设定目标值） 规划目标完成情况（时间和实际完成目标值）示范基地后续建设方案要点（目标及主要任务）8七、 “示范基地”管理和所在地政府支持情况是否设立示范基地建设专项资金 否 是，资金额度： 万元（在中勾选，如选择 “是” ，需填写资金额度）示范基地建设专项资金落实情况地方政府支持基地发展的有关举措概述是否颁布了支持示范产业的政策文件 是 否（发展规划、产业政策、财税政策、政务服务、人才发展等方面）“示范基地”管理机构机构名称 负责人 联系人 联系电话相关工作机构信息工作内容 负责部门 负责人 联系人 联系电话规 划统计分析技术创新项目建设招商引资9省级工业和信息化主管部门初审意见复核申报表内容是否真实？ 是 否对示范基地三年创建情况的总体评价对示范基地后续建设方案的评价是否同意通过复核省（区、市）内初审 同意 不同意公章年 月 日
