1、1一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象您是在本辖区常住么 ？慢性病患者6 5 岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗 ？您愿意建立健康档案吗 ？（ 解释健康档案作用 ）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（ 医疗保健卡 ）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0 6 岁儿童入户服务 等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服 务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康
2、档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）2（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）填写各相关服务记录表核查归档保存电 子 健康 档 案数 据 库（ 档 案袋 ）核查填写内容的完整性 、 准确性老年人0 、 6 、 儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情 ， 并填写接诊记录居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立填写转 、会诊记录表 到 机 构 就 诊 者 或 随 访 者出示居民健康档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）， 调取就诊者健康档案
3、。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群由责任医务人员调取管理对象健康档案 。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程3二、健康教育服务流程、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
4、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
5、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、4三、预防接种服务流程、 、 、 、 、 、预防接种、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 3 、 、 0 、 6 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
6、、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 1 、 、 、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
7、 、 、 、 、 、 、 、 、3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、3 0 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、5四、0-6 岁儿童健康管理服务流程6五、孕产妇健康管理服务流程7六、老年人健康管理服务流程根据评估结果进行分类处理预约 ：辖区内 6 5岁及以上常住居民1 . 进行体格检查 询问慢性疾病常见症状 健康状态自评 生活自理能力评估
8、 测量身高 、 体重 、 血压等 口腔 、 视力 、 听力和活动能力的粗测判断2 . 辅助检查 ; 检测血常规 、 尿常规 、 空腹血糖 、心电图 、 肝功能 、 肾功能3 . 询问生活方式和健康状况 吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食 所患疾病 治疗情况 目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育 ， 定期复查1 . 告知健康体检结果2 . 进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3 . 告知下次健康管理服务时间8七、慢病管理流程（一）高血压患者健康管理服务流程1.高血压筛查流程图2.高血压患者随访流程图1 .
9、测量血压2 . 评估是否存在危急情况 ： 收缩压 1 8 0 m m H g 舒张压 1 1 0 m m H g 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 、 眼痛 心悸 、 胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重 、 心率 ， 计算B M I 评估患者生活方式 ， 包括吸烟 、 饮酒 、 运动 、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压1 6 . 7 m m o l / L或血糖 3 . 9 m m
10、o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识 或行为 改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 摄氏度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m
11、m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周内随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查 。辖区内 3 5岁以上确诊为2 型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预10八、重性精神疾病患者管理服务流程 检查有无危重情况发生 、 、 、 、 、 、
12、 、 、 、 检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性 0 级且无其他异常、 、 、 、 、 、 、 、 、 继续现治疗方案 3 个月时随访、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 周时随访 对症治疗 建议转诊 2 周内随访 指导患者和家属如何配合治疗 告诉家属出现何种异常应立即复诊 有针对性的康复指导 填写相应健康档案如有危险体征 ， 须立即转诊 , 2 周内随访转诊情况 。、 、 、 、 、 、 、2 周时随访稳定无效 继续现治疗方案 3 个月时随访 建议转诊 2 周内随访转诊情况、 、 、
13、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、危险性 3 、 5 级或精神病症状明显、 自知力缺乏 、 有急性药物不良反应 或严重躯体疾病危险性1 、 2 级或精神病症 、自知力、 社会功能至少一方面较差九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务流程、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
14、、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
15、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 2 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
16、、 、 、 、 、 2 4 、 、 、 、 、 、3 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 / 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、3 . 、 、 、 、 、 、4 . 、 、 、 、 、 、5 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、6 . 、 、 、 、 、 、 、 、1 . 、 、 、 、 、 、 、 、2 . 、 、 、 、 、 、 、 、 、3 . 、 、 、 、 、 、4 . 、 、 、 、 、 、 、 、
