教师资格申请人员体格检查表 _市_县(区) 申请资格种类_ 姓 名 性别 年龄 民族籍 贯 身份证号 码工作单位 职业通讯地址 联系电话贴相片处传染病心理及精神病史既往病史其他(以上空白处由申请人如实填写)右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他医师意见:签名:身高 厘米 体重 千克淋巴 脊柱四肢 关节外科皮肤 颈部医师意见:其他 签名:血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统肝腹部器官脾内科其他医师意见:签名:化验检查 (附化验单据) 血常规 肝功能 尿常规胸部透视医师签名:体检结论主检医生签名:年 月 日体检医院意见体检医院 盖章年 月 日
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