1、 流行性感冒中医临床病例报告表（Case Report Form ）受试者编号： 受试者姓名拼音缩写： 研究者姓名： 入组时间： 年月日年 月 日在正式填表前，请认真阅读以下填写说明填 写 说 明1筛选合格者填写正式临床信息采集表。2临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。3填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如：24 28 王红 2017.06.12 。4受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及
2、第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。例如：张月 张月明 上官文清 Z H Y U Z Y M I S G W Q5. 病例编号原则：入组病例序号 ，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。例如：纳入调查的第 5 位患者 0 56请在各项目需要填写的内划，如 ；所在栏目填写相应的文字或数字，不得留空。7所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。8具体用药剂量和时间不明，请注明。流行性感冒中医临床病例报告表流程图观察时间 第 1 天 第 2 天 第 3 天 第 4 天 第 5 天 第 6 天 第 7 天 第 8 天 第 9 天详细病史采集 中医症状调查 实验室检查 影像学 心电图
3、 治疗方案 医院随访 电话随访 研究者签字 诊 断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。（一）临床诊断病例出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。（二）确定诊断病例有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法） 。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。（三）出现一下情况之一者为重症病例1.持续高热3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困
4、难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。（四）出现一下情况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需要进行监护治疗的严重临床情况。就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天入组选择表纳入标准 是 否 符合西医诊断标准； 符合中医疾病诊断标准； 患者自愿接受本治疗并签署知情同意书的； 依从性好，能接受治疗并配合完成临床观察者。 如果以上任何一项回答“否” ，则受试者不能进入研究。一、排除标准 是 否 急性上呼吸道感染普通
5、感冒患者； 呼吸系统疾病急性发作，没有合并流感者； 精神疾病患者；不愿接受本试验治疗或复查的患者。 如果以上任何一项回答“否” ，则受试者不能进入研究。就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天一般资料性别： 男 女 出生日期：年月日 年龄： 岁身高：cm 体重：kg 是否妊娠：否 是 妊娠时间： 周 科室： 门诊号: 病历号： 一般情况体温 . 呼吸 次/分 静息心率 次/分血压 收缩压/舒张压mmHg 舌： 苔： 脉象： 诊断诊断依据：1.临床症状 2.血象 3.血生化 4.病原学检查 5.影像学 6.其他胸片/胸部 CT 检查描述： 确诊日期： 年月日 中医辨
6、证分型：轻证 1.风热犯卫型 2.热毒袭肺型 重症 1.毒热壅肺 2.毒热内陷，内闭外脱恢复期 气阴两虚，正气未复既往史 无 有慢性呼吸系统疾病 心血管疾病（除外高血压） 肾病 肝病 血液病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌疾病免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染） 其他 接触史 无 有是否密切接触 是 否发病前 1 周内是否接触过流感患者？ 是 否 不详与流感患者接触时间： 年月日时发病前 1 周内有无旅居史？ 有 无 不详发病前 1 周内国外旅居： 无 有， 国 地区发病前 1 周内国内旅居： 无 有， 省 市（县）流感发病后诊疗情况发病时间 年月日时 发病时体温 发热持续
7、时间 h发病后首次就诊时间 年月日时发病后既往治疗方案（包括药物名称、用法、开始日期及疗程）就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天临床观察表症状 无 轻 中 重发热 无 37.338.5 38.639.5 39.5以上恶寒 无 微恶风 恶 寒 ， 加 衣 被 不 减 寒战头身痛 无 轻微头身痛，时作时止 持续头身疼痛，但可忍头身剧痛，持续难忍肢体酸痛 无轻微肢体酸痛 肢体酸痛 肢体酸痛，屈伸不利肢体困倦 无肢困，不影响工作肢困，活动减少 肢困，不欲动鼻塞流涕 无 轻微通气不畅，流涕或黄涕持续不畅，流涕量多咽痛 无 轻微 干痛、吞咽时痛 灼痛，吞咽时剧痛咽粘膜充血
8、 无 轻微 明显 鲜红眼 结 膜 充 血 无 轻微充血 中度充血 明显充血面赤 无 面微红赤 面赤明显 面赤如妆咳嗽 无 偶咳 咳嗽阵作 咳嗽连声频作咳痰黄稠 无 时咳黄痰 常咯黄稠痰 咯黄稠痰量多咯血 无 痰中偶见少量 痰中常见少量血丝 咯血量少血丝就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天气喘 无 喘息偶发喘息明显，但不影响工作喘息不能平卧神志 无 嗜睡 迷蒙 昏迷烦躁不安或谵语无 心烦急躁 烦躁不能自止 烦躁谵语颈项强直 无 颌下 1 指 颌下 2 指 颌下 3 指以上心悸 无 偶见轻微心悸 心悸阵作 心悸怔仲恶心呕吐无 恶心欲吐 呕吐频繁呕吐、食入即吐腹泻
9、无 每日 3 次以下 每日 46 次 每日 7 次以上口渴 无 口干唇燥 口渴 口渴喜饮溲黄 无 溲微黄 溲黄 溲黄明显便干 无 偶有 时有 频繁就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天实验室检查与正常参考值比较测定项目 结果 单位正常 异常 异常注释血象（年月日）白细胞（WBC） 中性粒细胞百分比（NEU%） 淋巴细胞百分比（LY%） 红细胞（RBC）血红蛋白（HB） 血小板（PLT） 血生化（年月日）谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶（AST） 肌酸激酶（CK） 乳酸脱氢酶（LDH） 肌酐（Cr） 尿素氮（BUN） K Na CL 病原学检测（年月日）病毒类型：就诊日期 第一次评估研究中心编号 患者姓名拼音字母 年月日 第 1 天影像学检查（年月日）肺部 X 线或 CT 检查正常 异常，请说明：心电图检查（年月日）心电图正常 异常，请说明：治疗方案： 西药：抗生素类 解热镇痛类 白加黑 日夜百服宁 奥司他韦 其他 中药：清开灵 感冒合剂 连花清瘟胶囊 解毒清肺饮 汤药 其他
