MRI检查申请单(共1页).doc

安徽中医药大学第一附属医院影像中心安徽省中医院MRI检查申请单收费： 编号：姓名： 性别： 年龄： 科室： 病区： 床位： 住院号：头颈部：颅脑MRI平扫/增强/弥散脑血管（MRA/MRV）平扫/增强颈部血管（MRA/MRV）平扫/增强垂体MRI平扫/增强内听道MRI平扫/增强眼眶MRI平扫/增强躯干部：纵膈MRI平扫/增强乳腺MRI平扫/增强上腹部MRI平扫/增强胰腺MRI平扫/增强肾脏/肾上腺MRI平扫/增强前列腺MRI平扫/增强子宫附件MRI平扫/增强盆腔MRI平扫/增强MRCP（磁共振胰胆管造影）MRU（磁共振泌尿系造影）脊柱：颈椎MRI平扫/增强颈胸段MRI平扫/增强胸腰段MRI平扫/增强胸椎MRI平扫/增强腰椎MRI平扫/增强腰骶椎MRI平扫/增强骨关节：骶髂关节MRI平