RCA—根本原因分析(共2页).doc

RCA根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）： 根据事件的严重程度确定小组人数 主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）第二步骤：确认相关原因列出所有原因 （1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 确认操作