健康告知书1页.doc

平安养老保险股份有份公司团险人身险被保险人告知声明书基本情况姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤证件类型：身份证军人证护照其它 证件号码:婚姻状况： 工龄： 年收入:健康告知1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ 有 无2.目前尚在住院或病假中? 有 无3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量?有 无4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？有 无5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上