健康状况调查表(共1页).doc

健康状况调查表单位/项目名称： 填表时间： 年 月 日 编号： 姓名国籍/籍贯民族性别出生年月婚姻状况学历家庭住址联系电话之前您是否已参加常规健康检查？ 是，检查时间 否您目前的身体健康状况？ 非常好 好 一般 差您在目前的工作过程中是否会经常感到疲劳，精神不振？ 是 否您是否有饮食禁忌症？ 是 否您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病 是 否 哮 喘 是 否 癫痫 是 否 急性过敏史 是 否高血压 是 否 恐高症 是 否 其他？有， 否