照片编号中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期 年 月 日 单位 电话号码 姓名性别年龄民族文化程度工种工龄行业既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他患病时间体 征心肝脾肺皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性疾病、化脓性皮肤病其他医生签名：X线胸透 或 胸部拍片 医生
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