健康自测100问表格(共3页).doc

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健 康 自 测 100 问姓名: 性别: 年龄: 电话: 地址: 1.头痛 26.眼睛红血丝 51.易放屁、胀气 76. 梦游、易做噩梦 2.头晕 27.脂肪肝 52.易打嗝、呕吐 77. 早晚易咳 3.健忘头脑不清 28.灰脂甲 53.口腔异味 78. 早晚易打喷嚏 4.注意力不集中 29.白内障 54.口腔发炎 79. 经常流鼻水 5.高、低血压或血脂 30.高、低血糖 55.口臭口苦

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