经营第三类非药品类易制毒化学品备案申请书申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期 申请单位基本情况表名称地址邮政编码 电子邮箱原许可证（备案证明）编号法定代表人或主要负责人企业类型 成立日期从业人员人数 技术/销 售、管理人 员人数上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元）地址经营场所产权地址申请单位基本情况储存设施产权 储存能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）： （公章）年 月 日3经营备案申请表备 注序号 品名销售量（吨/ 年） 主要流向 上年度销售量（吨） 经营方式1 甲苯(甲基苯；苯基甲烷) 直销 代销 批发 零售2 丙酮(二甲基酮) 直销 代销 批发 零售3 甲基乙基酮 直销 代销 批发 零售4 高锰酸钾(过锰酸钾；灰锰氧 ) 直销 代销 批发 零售5 硫酸 直销 代销 批发 零售6 盐酸(氢氯酸) 直销 代销 批发 零售4变更申请表内容事项 变更前 变更后 备注法定代表人或主要负责人单位名称地 址许可范围变更变更前 变更后序号品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 数量（吨/年） 主要流向备注5
