附件4农药经营许可证申请表(适用于首次申请,经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址)申 请 人: (公章) 联 系 人: 联系电话: 申请日期: 年 月 日一、申请人基本情况申请人名称(公章)住 所营业场所仓储场所邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产(万元)注册资金(万元)法定代表人(负责人)电话联系人固定电话手机电子邮箱法定代表人(负责人)签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围(在对应的栏目中打“”)农药农药(限制使用农药除外)三、分支机构序号营业场所仓储场所
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