学生体检表姓 名性别出生年 月 日班级半身一寸脱帽相片（可打印电子版照）体检医院盖章文化程度民 族职业籍 贯现住所及联系电话原毕业学校或工作单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数：医师意见（签字）左左 矫正度数：其 他眼 病色 觉检 查耳听 力右 米耳疾医师意见（签字）左 米鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口 腔唇 腭门齿口吃医师意见（签字）其 他外科身 长体 重皮 肤医师意见（签字）淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关
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