1、 特种设备作业人员考试申请表申请人姓名 性别通信地址学 历 邮政编码身份证号 手机号领证地点 长兴 德清 安吉 吴兴 南浔 开发区贴照片申请考核作业种类、作业项目、项目代号特种设备相关管理锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) 电梯安全管理(A4) 起重机械安全管理(A5) 场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)特种设备相关管理一级锅炉司炉(G1) 二级锅炉司炉(G2) 一级锅炉水质处理(G4) 二级锅炉水质处理(G5)压力容器作业 固定式压力容器操作(R1) 气瓶作业 永久气体气瓶充装(P1) 液化气体气瓶充装(P2) 溶解乙炔气瓶充装(P3)液化石油气瓶充装(P4) 车用气瓶充装(P5)压力
2、管道作业 压力管道巡检维护(D1)电梯作业 电梯司机(T3)起重机械作业 起重机械指挥(Q3) 桥门式起重机司机(Q4) 塔式起重机司机(Q5) 门座式起重机司机(Q6) 缆索式起重机司机(Q7) 升降机司机(Q9) 场(厂)内专用机动车辆作业 叉车司机(N2) 内燃观光车司机(N4) 蓄电池观光车司机(N5)工作简历 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： 安全教育培训、实习情况、身体健康状况及用人单位意见 该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要； 该申请人如从事压力管道操作需有 1 年以上申请项目的实习经历，其余则需有 6 个月以
3、上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员） ； 该申请人具有 2 年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员） ；本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 （用人单位公章）年 月 日 该申请人已经过安全教育和培训。本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 （培训单位公章）年 月 日相关材料 身份证明（复印件，1 份） （粘贴在表格反面） 学历证明（毕业证复印件或户口簿上本人信息的复印件，1 份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 年 月 日注：1、有 6 个月以上( 含 6 个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的 特种设备作业人员证2 年以上 (含 2 年 )的相应作业人员指导下，进行 6 个月以上 (含 6 个月)的操作技能学习；或者经过专业培训机构培训并取得相关证明。相关安全教育培训和实习证明及身体健康证明由用人单位确认。2、填表时请根据实际情况勾选“”相应选项。毕业证复印件或户口簿上本人信息的复印件粘贴处身份证明复印件粘贴处注：1.打印在同一张 A4 纸上正反面。2. 学历要求：管理人员要求高中及以上；操作人员要求初中及以上。
