山东省护士执业注册申请审核表(共5页).docx

附件 1山东省护士执业注册申请审核表姓名： 执业证书编号： 填 表 时 间： 年 月 日山东省卫生健康委员会制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册、重新注册需执业机构填写意见。10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。姓名性别照片（近期小 2 寸）出生日期民族国籍健康状况通过护士执业资格考试时间是否首次注册是否证件类型