山西省家庭经济困难学生认定申请表(2)(共1页).doc

家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号 学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）城镇 农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数 户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生是否 2.最低生活保障家庭学生是否 3.