1、广东省职业健康检查机构审批申请表申 请 机 构 名 称 ： 主管部门名称 ： 申请日期 ： 广东省卫生厅制二三年十一月广东省职业健康检查机构审批申请表机构名称地址邮政编码 传真 E-mail法定代表人 职务 电话联系人 职务 电话申请类别 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ）（请在相应的括号内打“”）申请项目1 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ）2 粉尘作业人员职业健康检查 （ ）3 接触物理因素人员职业健康检查 （ ）4 接触生物因素人员职业健康检查 （ ）5 放射工作人员职业健康检查 （ ）原批准项目变更申请内容所附资料清单1、 法人资格证明材料（复印件）； （ ）2、
2、医疗机构执业许可证（复印件）； （ ）3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表；（ ）4、 职业健康检查技术人员培训证； （ ）5、 职业健康检查仪器、设备清单； （ ）6、 职业健康检查质量管理体系文件； （ ）7、 作业指导书目录 （ ）8、 职业健康检查典型报告（个体与总结报告各 2 份）（ ）9、 其他有关资料（详细列出） （ ）广东省职业健康检查机构审批申请表申请理由：申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章）年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况表姓 名 性别 出生年月 职称/ 务 科室 从事专业 工作年限职业健康检查仪器、设备清单序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态（新申请、扩项申请者须填写）地级以上市卫生行政部门审核意见：签章：年 月 日评审组意见：评审办公室意见：广东省职业病防治院（代章）年 月 日省卫生行政部门意见：签章年 月 日
