山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表口外1页.doc

山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写质控表第 2 页专业组 工作编号 日期 项目考 核 标 准分值备注说明病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。4病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。2正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2病历首页完整2病 史初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。5现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应10既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈述时记录（）5口腔外科检查详细记录需拔除的主诉牙（牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤），其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤（部位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生