IKDC-主要膝关节功能评价表(术前)2页.doc

2000 IKDC 主要膝关节功能评价表（术前）姓 名 填表日期 年 月 日受伤日期 年 月 日症状*：*将您认为在无明显症状时您能达到的最高活动水平下的症状分级，即使您实际上并未进行过这种水平的活动。1、您在不产生膝关节疼痛的情况下，最大活动量有多大？ （ ）运动量非常大的运动，如篮球或足球中的跳跃或旋转； （ ）运动量大的运动，如重体力劳动、滑雪或网球； （ ）中度的运动，如中体力劳动、赛跑或慢跑； （ ）轻度的运动，如步行、家务或园艺； （ ）因膝痛而不能从事上述任何一种活动。2、在最近4周内，或从受伤时开始，疼痛发生的频率如何： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 从没有 经常3、如果您有疼痛，严重程度怎么样？ 0