华亭煤业集团总医院X线(DR、CR摄影、CT扫描、胃肠及特殊造影等)检查告知书患者姓名性别年龄病历号签署日期尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,患者的主管医生认为患者应当接受X检查,请您仔细阅读以下内容:X线对人体健康有一定危害。 X线照射量可在身体内累积,其主要危害是对人体血液成分中的白细胞具有一定的杀伤力,使人体血液中的白细胞数量减少,进而导致机体免疫功能下降。根据X线理论原理,病人在X线检查时,安全照射量应在100伦琴以内。但X线的敏感性每个人是不相同的,它还与人体的一般健康状况有关系,更重要的是所谓安全照射量并不保证对遗传因子也是安全的,因为目前对于足以影响遗传的照射量究竟是多少还不十分明确。孕妇、婴幼儿、儿童对X线非常敏感。特此告知,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。如果同意X线检查,请 签 字: 家属签字:
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