广东省特种作业操作证核发申请表(共3页).doc

广东省特种作业操作证核发申请表填表时间： 年 月 日姓 名性 别照片出生年月身份证号 文化程度身体状况单位全称单位电话个人手机（必填）个人电话通讯地址邮编操作资格认定种类新申请申请作业类别申请作业项目复审换证申请作业类别申请作业项目初次领证日期上次复审日期证书编号原发证机关从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：