户别农业户主姓名张羽户号住址承办人签章： 年 月 日 签发户 口 登 记 机 关户 口 专 用 章省 级 公 安 机 关户 口 专 用 章住 址 变 动 登 记 变 动 后 的 住 址 变动日期承办人签章常 住 人 口 登 记 卡姓名户主或与户主关系曾用名性别出生地民族籍贯出生日期本市（县）其他居住地宗教信仰公民身份证件编号身高血型文化程度婚姻状况兵役状况服务处所职业何时由何地迁来本市（县)何时由何地迁来本址承办人签章：
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