康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。1基本要求：按照病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号2主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。3现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况
