康复治疗转介单(共2页).doc

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沈北新区中心医院康复医学科康复治疗转介单1.物理治疗部 2.作业治疗部 3.语言治疗部 4.心理治疗部姓名性别年龄岁病区床号住院号临床诊断：功能评定：存在问题（治疗要解决的具体问题）：危险因素及注意事项（治疗过程可能引起意外的因素和潜在的不良影响）：医嘱日期方法部位剂量时间（分钟）频次数复诊日期医生康复治疗的评定和程序：治疗师：次数日/月剂量治疗师签字患者及家属签字次数日/月剂量治疗师签字患者及家属签字备注116217

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