江苏省医师执业注册健康检查表姓 名 性别 出生年月医师资格 户籍所在地拟聘机构既往病史家族病史半 年 内免 冠小 二 寸照 片医院骑缝章右 右视力 左 矫 正视 力 左 辨色力右眼砂眼左其 他眼 疾右耳 听力左 耳 疾鼻 嗅觉鼻及鼻窦疾-1-病语 言障 碍 口 吃 失 语唇 腭 齿脱落 口 臭耳鼻喉科其 他医师意见：签 字身 长 公分体 重 公斤皮 肤疾 病淋 巴 甲状腺 脊 柱四 肢 关 节泌 尿 生殖器 其 他外科行动自 如状态医师意见：签 字化 验 单 粘 贴 处脉搏 次/1 分钟 血 压 /毫米汞柱意识状态 反应敏捷程度神经精神系统呼吸系统循环系统消化系统内科其他医师意见：签 字实 验 室 检 查检 验 者 签 字胸 部 影 像检 查 医 师 签 字其 他 检 查检 查 者 签 字主 检 检 查意 见 主 检 签 字说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字） ；辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写轻、中、重；行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述；其他疾病缺陷，记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能；不能确定诊断的填写主要症状；肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。
