1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，增加分支机构、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人：厦门市 XXXXXX 有限公司（公章）联 系 人：张 XX联系电话：139XXXXXXXX申请日期： 2018 年 X 月 X 日一、申请人基本情况申请人名称 厦门市 XXXXXX 有限公司住 所 厦门市区街（路）栋号房间营业场所 厦门市区街（路）号仓储场所 厦门市区街（路）号邮政编码 36 xxxx 传 真 0592xxxxxxx电子邮箱 成立时间 2001 年 X 月 统一社会信用 代码 91xxxxxxx固定资产（万元） 500注册资金（万元） 500法定代表人（负责人）签名李 XX 电 话 xx
2、xxxxx固定电话 xxxxxxx手 机 xxxxxxxx联系人 张 XX电子邮箱 法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类 申请经营范围（在对应的栏目中打“” ）农药农药（限制使用农药除外） 三、分支机构序号 名 称 营业场所 仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“” ） 备注1、农药经营许可证申请表 原件 1 份2、企业营业执照（ 营业执照通过电子证照库与相关单位信息共享，申请人不必提交，通过电子证照库可提取即打“” ） 复印件 1 份3、法定代表人（负责人）身份证明 复印件 1 份4、经营人员的学历或者培训证明 复印件 1 份5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图说明材料（包括但不限于房产证明或租赁证明）及照片 原件 1 份6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施清单及照片 原件 1 份7、进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导管理制度目录及文本 原件 1 份8. 申请材料真实性、合法性声明 原件 1 份备注：申请材料应加盖企业公章，纸质申请材料应按顺序装订成册
