建设工程不拖欠工程款和农民工工资证明工程名称施工许可证号建设地址建设规模合同价格建设单位施工单位工程款和农民工工资支付情况建设单位和施工单位签章（公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 备注备注：本表由建设单位和施工单位填写，建设单位和施工单位须认真填写表中的各项内容，并对内容的真实性负责，工程款和农民工工资支付情况须另附有效证明材料。本表由建设单位有申请竣工验收备案时交建设行政主管部门。
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