异地居住离退休人员领取养老金资格协助认证表(共1页).doc

异地居住离退休人员领取养老金资格协助认证表离退休人员基本情况（离退休人员本人填写）姓 名性别年龄出生年月身份证号码参加（革命）时间离退休时间离退休前所在单位现健康状况及生活自理情况户口所在地地 址现居住地地 址电 话邮 编联 系 人姓 名联系人与离退休人员的关系联 系 人地 址联 系 人电 话离退休人员领取养老资格情况（协助认证机构填写）离退休人员 状 况协助认证机构（加盖公章）年 月 日经 办 人负 责 人联系电话（ 传 真 ）邮 编发出认证请求单位填写离退休人员管理单位（退休前所在单位）联系电话： 联系人：说明：1、填写地址时，应写具体省、市、县、街道（乡、村）名称和门牌号码，不得采用“本市、本县”等简化表述填写；填写电话