专科门诊开诊申请表.DOC

专科门诊开诊申请表科室： 申请时间： 年 月 日开设名称诊疗方向（专科简介）申请类别 新开 增开 其他 出 诊 医 师姓名工号职称电话姓名工号职称电话姓名工号职称电话诊位设置地点： 开始时间： 年 月 日 开诊单元：星期 上午；星期 下午；每周共 单元科门诊护长确认诊位签名： 科门诊负责人意见： 专科主任意见： 年 月 日科门诊负责人意见： 年 月 日门诊办公室领导意见： 年 月 日上述出诊医师门诊处方权审核有 无医务科审批通过的本院处方权。复核人签名：信息数据中心开通专科代码及上述出诊医师处方权确认签名信息数据中心经办人签名：注意事项：1.专科门诊不能停诊。2.各专科门诊必须有至少两位主治以上临床医生承担才能申请开设。 3.新开/恢复开专科门诊需提供电子版专科简介（可另附页） ，并发送至；纸质版科主任及科门诊负责人签名后交门诊办公室。