清远突发环境事件应急预案.DOC
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1、1清远市社会保险定点医疗机构资格申请表申请单位: 申请日期: 清远市人力资源和社会保障局监制2单位名称机构代码 法 人 代 表所 有 制 形 式 机 构 类 别医院等级 邮 政 编 码单位地址联系人 联 系 电 话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 核定床 位数 科室 核定床 位数 科室 核定床位 数科室设置及病3床数申请内容医疗保险:综合医院和专科医院,其中(含 不含)门诊特定病种 业务普通门诊,其中(含 不含)门诊特定病种业务一般门诊(仅限刷社会保障卡)生育保险:产前检查 分娩住院工伤保险:工伤康
2、复 工伤治疗(申请单位印章)法人代表签字: 年 月 日填 写 说 明1、本表用蓝色或黑色钢笔(签字笔)填写,A4 纸打印,字迹工整清楚,内容真实。二、 “申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时,请附以“ 材料清单”列示的相关材料。4清远市社会保险定点医疗机构申请提交材料清单申办机构全称: 申办日期: 年 月 日一、申请内容:1.医疗保险:综合医院和专科医院,其中( 含 不含)门诊特定病种业务普通门诊,其中( 含 不含)门诊特定病种业务一般门诊(仅限刷社会保障卡)生育保险:生育保险产前检查 生育保险住院工伤保险:工伤康复 工伤治疗2.联系人: 联系
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