1、建筑施工企业安管人员安全任职资格申请表企业名称：填表日期： 年 月 日湖 南 省 建 设 厅 制填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。二、本表应使用钢笔或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。四、本表中带 的位置用选择填写。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210297mm）型纸。六、本表需附有关附件材料。附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料”的顺序分册装订。七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州
2、）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督） 、教育培训、行业协会等参加的考核小组。八、本表一至九项可按照本表格式加页。一、企业主要负责人简历姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年 电 话 移动电话照片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。三、项目负责人简历姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历 电 话 移动电话照片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加
3、工作开始连续填写。五、专职安全生产管理人简历姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 最高学历何时/何校/何专业毕业工程管理资历 电 话 移动电话照片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、何职务工 作 简 历本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。二、企业主要负责人考核情况姓 名 性别 学 历 毕业时间/学校 身份证号码 职 称（一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人（二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；是 否 是 否2、能否有效组织和督促本单位安全生产工作，建
4、立健全本单位安全生产责任制；是 否 是 否3、能否组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；是 否 是 否4、能否采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入；是 否 是 否5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；是 否 是 否6、能否组织制定本单位生产安全事故应急求援预案，正确组织、指挥本单位事故应急求援工作；是 否 是 否7、能否及时、如实报告安全生产事故； 是 否 是 否8、自考核之日起，所在企业一年内是否发生由其承担主要责任的死亡 10 人以上（含 10 人）的重大事故。是 否 是 否企业评审意见：年 月 日四、项目负责人考核情况姓 名 性别 学 历 毕业时间/学校 身份证
5、号码 职 称（一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人（二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；是 否 是 否2、能否有效组织和督促本工程项目安全生产工作落实安全责任；是 否 是 否3、能否保证安全生产费用的有效使用； 是 否 是 否4、能否根据工程的特点组织制定安全施工措施； 是 否 是 否5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；是 否 是 否6、能否及时、如实报告安全生产事故； 是 否 是 否7、自考核之日起，所管理的项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。是 否 是
6、 否企业审核意见：年 月 日六、专职安全生产管理人考核情况姓 名 性别 学 历 毕业时间/学校 身份证号码 职 称（一）安全生产知识考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办人（二）管理能力考核： 企业自评意见 考核部门意见 考核部门经办 人1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；是 否 是 否2、能否有效对安全生产进行现场监督检查； 是 否 是 否3、发现生产安全事故隐患，能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；是 否 是 否4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为； 是 否 是 否5、能否及时、如实报告生产安全事故； 是 否 是 否6、
7、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。是 否 是 否企业审核意见：年 月 日七、企业各类安全生产管理人员申请经评审，本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件：企业主要负责人合格人员：项目负责人合格人员：陈阳、范定、曹恒畅、欧阳碧波专职安全生产管理合格人员：法定代表人签字： （公章）年 月 日八、县（市）级建设行政主管部门初审意见根据申报条件，经初审，该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况如下：主要负责人合格人员：项目负责人合格人员： 专职安全生产管理合格人员：负责人签字： （公章）年 月 日九、市、州建设行政主管部门审批（审查）意见经审查，该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意上报。主要负责人合格人员：项目负责人合格人员：专职安全生产管理合格人员：负责人签字： （公章）年 月 日十、省建设厅审批（审查）意见经审查，该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意颁发证书。主要负责人合格人员：项目负责人合格人员： 专职安全生产管理合格人员：
