江苏省人民医院康复医学科失语评定表(西方失语症评定量表-WAB)姓名: 男/女 年龄: 岁发病日期: 年 月 日 电话: 地址:职业: 文化程度(受教育年数):a父b母文化程度、利手: 高 中 低 左 右CT/MRI(部位、性质、大小): 疾病诊断:语言诊断(严重程度): 利手:左 /右瘫痪侧: 左/右 Brunnstrom分级:手 上肢 下肢 ADL: 分感觉障碍:浅/深 左/右 上/下肢 腱反射:左上下/ 右上下 亢/弱 病理反射:左/右 +/- 吞咽障碍: 有/无 口面失用:伸舌、鼓腮、咧嘴、振舌四高:压/糖/脂/重 心脏病 烟/酒: 年 检查日期:
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