53-西方失语症评定量表(同名1911)(共8页).doc

江苏省人民医院康复医学科失语评定表(西方失语症评定量表-WAB)姓名： 男/女 年龄： 岁发病日期： 年 月 日 电话： 地址：职业： 文化程度(受教育年数)：a父b母文化程度、利手： 高 中 低 左 右CT/MRI（部位、性质、大小）： 疾病诊断：语言诊断（严重程度）： 利手：左 /右瘫痪侧： 左/右 Brunnstrom分级：手 上肢 下肢 ADL： 分感觉障碍：浅/深 左/右 上/下肢 腱反射：左上下/ 右上下 亢/弱 病理反射：左/右 +/- 吞咽障碍： 有/无 口面失用：伸舌、鼓腮、咧嘴、振舌四高：压/糖/脂/重 心脏病 烟/酒： 年 检查日期：